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Evaluación neuropsicológica

¿Qué es una evaluación neuropsicológica?

La evaluación neuropsicológica permite identificar, usando diversos tipos de técnicas, el estado neuropsicológico, valorando las funciones cognitivas, emocionales y comportamentales, principalmente en aquellas personas en las que se sospecha de algún trastorno, lesión o disfunción del Sistema Nervioso Central.

El objetivo de una evaluación neuropsicológica va más allá de cuantificar el nivel de las diferentes funciones cognitivas, ya que permite elaborar un pronóstico de recuperación, predecir la capacidad para realizar de actividades diarias o evaluar la eficacia del tratamiento.

Los casos en los que se suele realizar una evaluación neuropsicológica son:

  • Daño cerebral adquirido: ictus, traumatismos craneoencefálicos o tumores cerebrales.
  • Demencias y otras enfermedades neurodegenerativas.
  • Trastornos del neurodesarrollo.
  • Tras intervenciones quirúrgicas que afecten al sistema nervioso central.
  • Enfermedades que afectan al cerebro: fenilcetonuria, encefalitis, etc.
  • Malformaciones congénitas.

 

La evaluación neuropsicológica puede ser global, si se quiere cuantificar el nivel de desempeño en todas las áreas cognitivas, o específica, si se quiere cuantificar únicamente el nivel de afectación de una función cognitiva específica.

A continuación, se detallan las principales áreas de evaluación neuropsicológica.

Evaluación de capacidades cognitivas globales (cociente intelectual)

Incluso si lo que se quiere es realizar una evaluación específica de un área cognitiva concreta, es muy útil realizar previamente una evaluación de capacidades cognitivas globales, que nos confirme que el problema está circunscrito a un dominio cognitivo concreto o bien se trata de un deterioro más global.

Las pruebas de evaluación cognitiva global pueden dividirse en dos grandes familias, la de cribado y las que obtienen tanto un valor cognitivo global como el nivel de desempeño en áreas más específicas de la inteligencia.

Aunque ambas miden el CI (cociente intelectual), las primeras son de administración rápida y nos dan un valor general aproximado, mientras que las segundas nos ofrecen un valor más ajustado del CI y además ofrecen valores de los diferentes dominios que incluye la inteligencia.

A no ser que el objetivo de la evaluación psicológica sea expresamente medir el cociente intelectual, lo habitual es usar en primer lugar una prueba de cribado, para obtener una primera aproximación al CI y solo aplicar baterías de pruebas más complejas si se ha obtenido un CI más bajo de lo esperado.

Según el tipo de prueba usado para obtener una evaluación cognitiva detallada se obtienen valores de diferentes subdominios de la inteligencia.

Los más habituales son:

  • Comprensión verbal: capacidad de entender las situaciones y darles soluciones prácticas mediante el lenguaje.
  • Procesamiento visoespacial: capacidad de identificar la posición de los objetos y de uno mismo en el espacio.
  • Razonamiento perceptivo: capacidad de entender las situaciones mediante información sensorial no verbal.
  • Memoria de trabajo: capacidad de mantener de forma temporal en nuestro cerebro la información que necesitamos para realizar una tarea.
  • Velocidad de procesamiento: rapidez para comprender y responder a una tarea.

Evaluación de las funciones ejecutivas

Las funciones ejecutivas son el sistema de control del resto de las funciones cognitivas, supervisan y organizan el funcionamiento del resto de las funciones superiores del cerebro. Si las funciones ejecutivas no trabajan correctamente pueden verse afectadas muchas otras áreas cognitivas.

Sus principales responsabilidades serían:

  • Panificación: establecer cuál es el camino más adecuado para alcanzar una meta concreta.
  • Organización: seleccionar que información es relevante en cada momento.
  • Anticipación: prever las consecuencias de una acción o situación.
  • Memoria de trabajo: información necesaria para realizar la acción en curso.
  • Autorregulación: inhibir la información o conducta no pertinente.

Existen diferentes baterías de pruebas para evaluar las funciones ejecutivas y cada una de ellas establece una subdivisión diferente de las mismas. En general las capacidades a cuantificar son:

  • Flexibilidad Mental: capacidad de adaptarse a situaciones nuevas, inesperadas o cambiantes.
  • Atención ejecutiva: capacidad de focalizar la atención en algo concreto.
  • Control inhibitorio: capacidad de controlar la respuesta automática.
  • Planificación.
  • Fluencia: velocidad de respuesta a una demanda.

Algunos casos de TDAH (trastorno por déficit de atención con hiperactividad), tanto en niños y sobre todo en adultos, no se deben a problemas atencionales, sino de función ejecutiva. El sistema atencional puede funcionar correctamente, pero si la atención ejecutiva falla nos encontraremos síntomas idénticos a los del TDAH.

Las conductas típicas de personas que tienen afectación en las funciones ejecutivas son:

  • Dificultad para centrarse en una tarea y finalizarla sin control externo.
  • Comportamiento rígido y perseverante, en ocasiones con conductas reiterativas.
  • Dificultad para establecer nuevas conductas.
  • Poca creatividad.

Evaluación de la atención

Se pude definir la atención como la capacidad de seleccionar, vigilar y controlar los estímulos, tanto sensoriales como cognitivos. Es decir, podemos atender tanto a lo externo como a lo interno, tanto a la percepción como a nuestro propio pensamiento o emociones.

La atención se clasifica siguiendo una estructura jerárquica, desde los principios neurológicos que constituyen el sistema atencional más básico hasta los sistemas atencionales más complejos. Según este sistema de ordenamiento de los diferentes tipos de atención, tendríamos:

  • Atención focalizada: capacidad de orientar la atención hacia un objetivo.
  • Atención sostenida: capacidad de mantener la atención en un objetivo durante un tiempo prolongado.
  • Atención selectiva: capacidad de mantener la atención en un objetivo, impidiendo que otros estímulos presentes la desvíen.
  • Atención alternante: capacidad de cambiar la atención de un objetivo a otro de forma controlada.
  • Atención dividida: capacidad de atender varios objetivos simultáneamente.

Valorar la atención implica considerar como se lleva a cabo cada unas de las partes del proceso atencional, desde el nivel de conciencia, para percibir los estímulos, hasta la respuesta a cada una de las categorías jerárquicas de la atención.

En general, las características que se cuantifican para valorar la atención son:

  • Alerta: mide la atención focalizada.
  • Vigilancia: mide la atención sostenida.
  • Atención selectiva.
  • Atención alternante.
  • Atención dividida.

No debe confundirse un evaluación clínica de la atención con un cuestionario para detectar el TDAH. En la evaluación del TDAH se pasa una batería de preguntas a padres, tutores o al propio niño, en caso de evaluación infantil, o al adulto, en caso de evaluación del TDAH residual.

Este tipo de pruebas solo indica que se cumplen los criterios diagnósticos para el TDAH, pero no la causa del mismo, que como se explica en la sección correspondiente, puede ser tanto atencional, como debido a un déficit de las funciones ejecutivas o debido a causas emocionales.

Evaluación de la memoria

Aunque normalmente consideramos la memoria como una única habilidad cognitiva, en realidad incluye tres procesos diferentes, los tres necesarios para el correcto funcionamiento de la memoria:

  • Codificación: preparar la información para su recuerdo posterior.
  • Almacenamiento: consolidación del recuerdo, es decir, mantenimiento del mismo para su posterior uso.
  • Recuperación: recobrar la información para su uso.

Cuando se evalúa la memoria hay que analizar estos tres procesos, ya que las deficiencias de la memoria pueden existir en uno de ello o en varios.

Además de esta diferenciación funcional, la memoria se pude clasificar según el tiempo de almacenamiento y el tipo de información almacenada, lo que da lugar a diferentes subtipos de memoria, que se deben evaluar por separado.

Los diferentes tipos de memoria que se evalúan son:

  • Memoria a corto plazo: capacidad de mantener en memoria información por un periodo de tiempo muy breve (menor de un minuto).
  • Memoria episódica a largo plazo: capacidad de recordar los episodios vividos, así como su integración temporal con otros recuerdos y datos contextuales asociados a ese recuerdo.
  • Memoria semántica a largo plazo: capacidad de recordar la información abstracta que hemos recopilado a lo largo de la vida.
  • Memoria procedimental: capacidad para recordar como llevar a cabo acciones.

 

La memoria es la función cognitiva que subjetivamente más comúnmente consideramos afectada. Casi todo el mundo se queja de olvidos cotidianos, tanto de información reciente como pasada. Sin embargo, esos olvidos no siempre se deben a problemas de memoria.

En el caso de fallos de memoria a corto plazo, en muchas ocasiones se deben a problemas atencionales, ya que al tener el foco de nuestra atención en otros estímulos (preocupaciones, tareas pendientes, etc.) falla la fase de codificación y es imposible recuperar una información que no se ha llegado a almacenar.

En los casos de fallos de memoria a largo plazo, pude no falar el proceso de memoria si no las claves de recuperación. La memoria es un sistema asociativo y recuperamos por agrupación de ideas, a veces pretendemos recordar datos sin aportarnos la información suficiente para poder acceder a ellos.

Para saber si se tienen problemas reales de memoria, existen baterías rápidas de cribado, que permiten saber si puede existir un trastorno de la memoria o bien a otras causas.

Evaluación del lenguaje

La evaluación del lenguaje consiste en determinar si los niveles de comprensión y expresión, tanto oral como escrita, están dentro de la normalidad, atendiendo al grupo de edad de la persona evaluada.

La evaluación debe contemplar los cinco componentes del sistema lingüístico, que son:

  • Análisis fonológico: comprende los sonidos que conforman el lenguaje y tiene dos niveles de análisis:
    • Segmental: la producción y comprensión de los sonidos de los fonemas.
    • Suprasegmental: la entonación que se da a los sonidos para dotarlos de significado.
  • Análisis morfológico: la producción de morfemas, especialmente las terminaciones que conforman los tiempos verbales, el género, el número o las formas pronominales.
  • Análisis sintáctico: la ordenación adecuada de las palabras para producir una oración correcta.
  • Análisis semántico: la comprensión del significado de las palabras y las oraciones y su uso o construcción adecuada al mensaje trasmitido.
  • Análisis pragmático: la producción e interpretación de un mensaje dentro de un contexto, adecuando su significación a la situación específica en la que se emite.

 

Los trastornos relacionados con el lenguaje son muy variados y existen diferentes clasificaciones, pero atendiendo a la funcionalidad y método de intervención para su rehabilitación poseemos seguir la siguiente tipificación:

Trastornos de la producción y/o comprensión oral:

  • Sordera verbal: no se comprenden las palabras, aunque se escuchan los sonidos que las componen, pero no se interpretan ni se pueden repetir.
  • Sordera para la forma de la palabra: no se comprenden las palabras, aunque se escuchan perfectamente y se es capaz de repetirlas.
  • Afasia semántica: no se comprenden las palabras ni orales ni escritas.
  • Anomia: dificultad para nombrar cosas, que se conocen y se definen.
  • Agnosia fonológica: no se pueden repetir palabras que no se conocen, aunque no hay dificultad con palabras previamente conocidas.
  • Anomia a nivel de fonema: se sustituyen u omiten fonemas al nombrar las cosas.

Trastornos de la producción y/o comprensión escrita:

  • Dislexia superficial: dificultad para leer correctamente palabras que no cumplen las reglas de pronunciación estándar y para interpretar palabras homófonas (que se escriben igual, pero tienen diferente significado).
  • Dislexia fonológica: dificultad para leer palabras que no se conocen previamente.
  • Alexia: incapacidad de cualquier tipo de lectura.

Evaluación de la percepción

La percepción es la interpretación que se hace de la información sensorial. Lo que percibimos es el resultado de la inferencia que hace nuestro cerebro de lo que le llega a través de los sentidos. Esa interpretación no siempre es fiel a la realidad, pues una serie de mecanismos automáticos y ciertas connotaciones emocionales pueden alterarla.

Si ya de por si la percepción es una interpretación de la realidad, en algunos casos problemas de ese procesamiento de la información conllevan a déficit perceptivos. Las modalidades perceptivas que deben evaluarse son la visual, la auditiva y la táctil.

En cada una de las modalidades perceptivas hay que considerar los aspectos que pueden estar afectados.

Percepción visual:

  • Reconocimiento visoperceptual: interpretación correcta de lo que se ve: color, forma, tamaño o textura.
  • Reconocimiento visoespacial: interpretación correcta de la situación espacial de objetos o de uno mismo: posición, distancia o movimiento.

Percepción auditiva:

  • Percepción de ruidos y sonidos: reconocimiento e interpretación de sonidos significativos.
  • Percepción del lenguaje: reconocimiento correcto de fonemas.

 

Percepción táctil:

  • Reconocimiento de características: descripción de formas, tamaños, texturas o pesos por el tacto.
  • Reconocimiento de objetos: identificación de objetos conocidos o descripción de objetos desconocidos por el tacto.

Evaluación de la motricidad

Muchos trastornos del neurodesarrollo o neurológicos implican pérdida o debilitamiento de las funciones motoras. En niños suelen ser signo de retraso madurativo.

Podemos distinguir entre la evaluación de la motricidad en casos de déficit madurativo frente a casos de daño cerebral adquirido, ya que las restricciones motoras en ambos casos suelen ser de una magnitud totalmente diferente.

Las evaluaciones motoras típicos para medir el retraso madurativo incluirían las siguientes áreas:

  • Motricidad gruesa: realización de movimientos corporales generados por grandes grupos de músculos o de todo el cuerpo.
  • Motricidad fina: realización de movimientos precisos con los músculos de la mano, muñeca, antebrazo y brazo.
  • Ejecución de praxias: realización de gestos o movimientos voluntarios con la cara.
  • Tono muscular.
  • Fluidez motora.
  • Equilibrio.
  • Asimetría de reflejos.
  • Temblores.
  • Sincinesias: movimientos involuntarios que se desencadenan al realizar un movimiento voluntario.
  • Nistagmo: movimiento rápido e incontrolado de los ojos.

 

Las evaluaciones motoras típicas tras daño cerebral adquirido incluirían las siguientes áreas:

  • Apraxia de las extremidades: imposibilidad de realizar movimientos dirigidos con alguna de las extremidades. Puede ser:
    • Ideacional: la dificultad se refiere al orden de la realización de los movimientos.
    • Ideomotora: la dificultad se refiere al propio movimiento.
  • Apraxias de la cara: imposibilidad de realizar algunos gestos o movimientos intencionados con la cara.
    • Bucolinguofacial: la dificultad está en movimientos de la boca, lengua o labios.
    • Ocular: la dificultad está en movimientos de los ojos.
  • Apraxias espaciales: imposibilidad de realizar movimientos encaminados a una acción planificada.
    • Construccional: la dificultad de realizar movimientos siguiendo órdenes o copiando un patrón visual.
    • Del vestir: la dificultad a la hora de vestirse, que no se debe a ninguna de las causas anteriormente descritas.

 

Además de los trastornos motores descritos, existen otros que debido a su magnitud se diagnostican casi siempre sin una evaluación específica, como la parálisis o la paresia.

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Manuel Olalla

Manuel Olalla

Psicólogo clínico especializado en terapia cognitivo conductual y neuropsicología.

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