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Rehabilitación cognitiva

¿A qué llamamos rehabilitación cognitiva?

La rehabilitación cognitiva es una técnica neuropsicológica empleada para ayudar al restablecimiento de pacientes que han sufrido pérdida de capacidades de resulta de un deterioro neurológico que afecta a la atención, memoria, lenguaje, funciones ejecutivas u otras funciones superiores del cerebro.

Se busca la recuperación al mayor grado de funcionamiento posible, tanto en lo referente a las funciones cognitivas como a nivel psicológico y de adaptación social.

En ocasiones se confunde estimulación cognitiva[Enlace a 2.9] con rehabilitación cognitiva e incluso en muchas ocasiones se usan como sinónimos. Sin embargo, la designación más correcta sería considerar la estimulación el trabajo de mejora cognitiva en personas no afectadas de un deterioro neurológico o, como mucho un deterioro leve normalmente debido al envejecimiento[Enlace a 2.7]. Mientras que la rehabilitación cognitiva se usaría en caso de deterioros más severos y además del entrenamiento cognitivo incluiría modificación de conducta y readaptación social y laboral.

Por lo tanto, los ámbitos de aplicación de la rehabilitación cognitiva estarían circunscritos a daño cerebral más profundo, como sería el daño cerebral adquirido[Enlace a 2.5] y las demencias[Enlace a 2.4].

La rehabilitación cognitiva utiliza un amplio abanico de técnicas, dirigidas a reducir el deterioro cognitivo y conductual y manejar y reducir el impacto en la vida diaria de las dificultades que ha provocado ese deterioro.

Técnicas utilizadas en la rehabilitación cognitiva

La rehabilitación cognitiva incluye tres tipos diferenciados de técnicas:

  • Restauración: ayudar a recuperar el nivel más alto de desempeño de las funciones alteradas.
  • Compensación: ayudar a establecer nuevas estrategias o a usar ayudas externas para suplir el uso de las funciones alteradas que no se puedan recuperar plenamente.
  • Sustitución: ayudar a mejorar funciones cognitivas existentes no alteradas para compensar las que se han perdido.

La utilización de una u otra técnica depende de cada caso, del nivel de afectación y de las necesidades prioritarias, no obstante, se suelen utilizar, en la medida de lo posible, las tres vías conjuntamente.

Las técnicas de restauración consisten en la repetición de ejercicios diseñados para fortalecer los procesos cognitivos alterados. La iteración de dichos ejercicios, hasta llegar a su automatización, está entrenando la red neuronal dañada, fortaleciéndola para acelerar su recuperación.

Los ejercicios se plantean de complejidad ascendente, para que las funciones más básicas de la red se refuercen antes de pasar a entrenar funciones más complejas.

Las técnicas de compensación buscan desarrollar nuevas conductas o habilidades, que utilicen funciones cognitivas no alteradas, que sustituyan a las afectadas. Esta estrategia no trabaja directamente sobre las redes afectadas, si no que se enfoque en recuperar el desempeño en la vida diaria.

Cada caso concreto necesita un estudio detallado de las carencias que ha provocado la afectación de las funciones cognitivas, para decidir qué estrategias sustitutorias son las más adecuadas.

No obstante, como generalización, se puede decir que las más usadas son el entrenamiento en estrategias metacognitivas (establecer una serie de instrucciones que el paciente se repita mentalmente cada vez que realiza la acción correspondiente), uso de ayudas externas (agendas, notas o apps específicas) y modificación del entorno (eliminando barreras, eliminado distractores o facilitando el espacio para determinadas tareas).

Las técnicas de sustitución también dependen de cada caso concreto, se trata de diseñar vías alternativas para realizar tareas que antes dependían de la función cognitiva alterada, para poder realizarlas usando un nuevo procedimiento, que no necesite dichas funciones.

Diseño de un programa de rehabilitación cognitiva

Para realizar una adecuada rehabilitación cognitiva debe estudiarse cada caso y establecer un programa de tratamiento específico para cada paciente. Las consideraciones para el establecimiento de un programa de rehabilitación cognitiva son:

  • Establecer las prioridades del caso: hay que analizar qué funciones están afectadas y en qué grado, como afecta cada una en el desempeño de la vida diaria y qué aspectos del problema deben ser tratados en primer lugar. para facilitar el trabajo con el resto.
  • Definir el tiempo necesario para el programa: los estudios científicos realizados en rehabilitación cognitiva muestran que cuanto más precoz y rápido es el tratamiento más mejora se consigue, por eso es imprescindible realizar una planificación temporal de los trabajos a realizar, para que se puedan realizar en el menor tiempo posible.
  • Centrar el tratamiento en la discapacidad: la mayoría de los pacientes quieren tratar sus déficits de forma prioritaria, sin embargo, en realidad es mucho más importante el desempeño en la vida diaria y poder volver a tomar las riendas de su vida que el deterioro en una función específica.
  • Evaluar las funciones mejor conservadas: hay que apoyarse en las funciones conservadas para recuperar o paliar las afectadas, por lo que antes de empezar el tratamiento hay que saber con qué recursos cuenta el paciente para ayudar en le rehabilitación.
  • Diseñar un plan individualizado: con todas las consideraciones anteriores se diseña el programa de trabajo a medida de las necesidades, debilidades y fortalezas del paciente.

 

A la hora de diseñar el programa no pueden obviarse los aspectos emocionales. La rehabilitación es un trabajo largo, duro y a veces desesperante, por lo que en todo momento hay que tener en cuenta y tratar los estados emocionales adversos que vayan surgiendo.

Rehabilitación cognitiva de la atención

En los casos en que haya déficits en varias funciones cognitivas y la atención sea una de ellas, se considera prioritario trabajar primero con los problemas atencionales, ya que una atención deficiente dificultaría el trabajo de rehabilitación de todas las otras funciones cognitivas afectadas.

Dentro de las estrategias para la rehabilitación de la atención, las que siguen la vía de la restauración son las mismas empleadas en el estimulación cognitiva de la atención[Enlace a 2.9.3], por lo que no se van a repetir aquí.

En cuanto a las vías de restauración y compensación, algunas de las estrategias básicas son:

  • Establecer por escrito protocolos de acción e ir ejecutándolos secuencialmente, mientras se repiten mentalmente. Se utiliza de base una tarea en la que el paciente cometa habitualmente errores por falta de atención, se detalla cada paso y se le pide al paciente que lo ponga en práctica siguiendo la lista de subtareas, primero leyéndola y luego de memoria cuando se la haya aprendido.
  • Usar alarmas para recordar hacer cosas o para obligarnos a mantener la atención.
  • Reorganizar las cosas físicamente para facilitar las tareas, agrupando juntas aquellas que se usen juntas o secuenciales y eliminando distractores que nos aparten de la tarea.

 

Como se ha explicado previamente, toda rehabilitación cognitiva es individualizada. Los ejemplos expuestos, por lo tanto, son solo una muestra del tipo de tareas específicas que se usarían en un caso real.

Rehabilitación cognitiva de la memoria

Como en el resto de las funciones cognitivas, parte de las técnicas son comunes en el caso de la estimulación y la rehabilitación de la memoria. En concreto, todos el ejercicios de repetición para mejorar la memoria son los mismos en ambos casos y se pueden consultar en la sección dedicada a la estimulación cognitiva de la memoria[Enlace a 2.9.4].

Pero la rehabilitación de la memoria va más allá de los simples ejercicios para reforzar la red dañada, ya que se pretende establecer nuevas estrategias, tanto conductuales como cognitivas, para conseguir que los problemas de memoria interfieran lo mínimo posible en la vida diaria.

Estas estrategias van a ir dirigidas a mejorar cada una de las fases de la memoria, que se explican más detalladamente en el apartado dedicado a la evaluación cognitiva de la memoria[Enlace a 2.1.5]. Estas fases son la codificación, que prepara la información para ser recordada, el almacenamiento, que guarda la información, y la recuperación, que extrae la información cuando se requiere.

Estrategias para mejorar la codificación:

  • Simplificar la información a recordar.
  • Reducir la cantidad de información.
  • Relacionar la información con otra que ya se conozca.
  • Añadir claves contextuales a la información.
  • Uso de claves mnemotécnicas.

Estrategias para mejorar el almacenamiento:

  • Ejercicios de práctica distribuida: solicitar al paciente que trate de recordar la información que se quiere que memorice en intervalos de tiempo creciente.

Estrategias para mejorar la recuperación:

  • Deslocalizar la información del contexto: supone trabajar con el paciente para que recupere la misma información en diferentes situaciones, para que la información no quede demasiado ligada a contextos específicos y se pueda evocar de forma más espontánea.

 

Además de las estrategias indicadas, hay que trabajar con el paciente en el uso de ayudas externas para ayudarle a memorizar, desde agendas electrónicas a notas manuscritas de autorecordatorio y cualquier otro elemento o app que pueda ser útil. También hay que aprovechas toda la ayuda que terceras personas, cuidadores o familiares, puedan brindar.

Rehabilitación cognitiva del lenguaje

Debido a la gran variedad de trastornos del lenguaje, como se puede ver en la sección dedicada a la evaluación cognitiva del lenguaje[Enlace a 2.1.6], la rehabilitación del lenguaje será sustancialmente distinta según de las dificultades específicas del paciente.

A pesar de la gran diversidad de técnicas posibles, se pueden clasificar las técnicas de rehabilitación del lenguaje en tres categorías:

  • Facilitación: utilización de múltiples claves de recuperación para ayudar al paciente a acceder a la información bloqueada. Según la afectación pueden ser: dibujos representativos, letras escritas, fonemas pronunciados, rimas, etc.
  • Restablecimiento: enseñar al paciente de nuevo las habilidades lingüísticas perdidas como si se aprendieran por primera vez.
  • Sustitución: usar información contextual para reaprender las funciones perdidas, por ejemplo, usando melodías, rimas, letras dibujadas, etc.
  • Compensación: enseñar al paciente métodos alternativos de comunicación, como leer los labios o lenguaje de signos.

 

Los ejercicios habituales que se realizan en la consulta son los que están dentro de la categoría de facilitación, con tareas de denominación, designación, repetición, copia, evocación, sinónimos y antónimos, dictado y muchas otras, según la afectación de cada paciente.

Rehabilitación cognitiva de las funciones ejecutivas

Dada la complejidad y diversidad de las funciones ejecutivas, como se expone en el apartado de evaluación de las funciones ejecutivas[Enlace a 2.1.3], el programa de rehabilitación es muy extenso y cubre una gran cantidad de aspectos.

Seguidamente se exponen algunos de los principales trabajos a realizar en la rehabilitación de las funciones cognitivas:

  • Selección y ejecución de planes cognitivos: reaprender a realizar tareas de la vida diaria, partiendo de su descomposición en tareas simples y trabajando en secuenciarlas por el orden adecuado, primero de forma teórica y luego práctica.
  • Control del tiempo: reaprender a valorar el tiempo que es necesario para realizar tareas de la vida diaria.
  • Autorregulación de la conducta: trabajo cognitivo sobre conductas inadecuadas de los pacientes, para hacerles comprender porque son inadecuadas para el resto del mundo.
  • Manipulación del ambiente: organizar la distribución de los elementos de uso diario para que sea más fácil entender el orden y el momento en el que se usan.
  • Adiestramiento en estrategias para tareas rutinarias específicas.
  • Entrenamiento en autoinstrucciones: enseñar a generar listas de instrucciones para la realización de tareas habituales.
  • Entrenamiento en resolución de problemas: trabajando en cada una de las fases de resolución, una a una, hasta que se sistematicen y se puedan replicar de forma independiente.
  • Ejercicios teóricos para reforzar las funciones ejecutivas: estas tareas son comunes para la rehabilitación cognitiva y la estimulación cognitiva, por lo que se pueden consultar en la sección dedicada a la estimulación cognitiva de las funciones ejecutivas[Enlace a 2.9.5].

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Manuel Olalla

Manuel Olalla

Psicólogo clínico especializado en terapia cognitivo conductual y neuropsicología.

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