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Adicciones y su tratamiento

¿Qué es la adicción?

Las teorías modernas sobre la adicción, como la teoría de la sensibilización del incentivo, postulada por Berridge y Robinson en 1993, consideran que no es el efecto placentero directo de la droga lo que provoca la adicción, sino la atribución que se hace de la misma como de algo deseado. Aunque la diferenciación puede no parecer importante, lo que implica esta teoría es que el mecanismo de adicción sería el mismo independientemente de la droga que se trate, ya que la adicción se debe a la atribución que se hace de la droga y no de su mecanismo específico de acción.

Muchos estudios coinciden en indicar que el sistema mesolímbico dopaminérgico (una vía de conducción neuronal que utiliza dopamina como neurotransmisor y conduce los impulsos del cerebro medio a la corteza prefrontal), sobre todo las proyecciones hacia el núcleo accumbens, posee un papel primordial en el refuerzo de adicciones, tanto conductuales, como el juego o el sexo, como de sustancias.

Desde estas teorías no hay diferenciación importante entre las adicciones a sustancias y las adicciones conductuales, sin embargo, como se verá más adelante, sí que existen mecanismos neurológicos que son más específicos de unas adicciones que de otras.

Adicciones debidas al consumo de sustancias

Dentro de la clasificación de las adicciones a sustancias se considera la existencia de diez tipos de drogas distintas, que son:

  • Alcohol
  • Cafeína
  • Cannabis
  • Alucinógenos
  • Inhalantes
  • Opiáceos
  • Sedantes
  • Hipnóticos y ansiolíticos
  • Estimulantes (anfetaminas y cocaína)
  • Tabaco

Independientemente de la clasificación, el mecanismo de acción de todas ellas es similar, como se ha explicado previamente. El abuso de una droga provoca la activación intensa del circuito de recompensa, que lleva a ignorar el resto de las actividades normales.

Tabaquismo

El tabaco está tan extendido socialmente que puede parecer absurdo y exagerado denominarlo droga, pero cumple los criterios, establecidos por la Organización Mundial de la Salud en 1964, para drogodependencia:

  • Produce dependencia: un deseo dominante para continuar tomando la droga.
  • Produce tolerancia: cada vez hace menos efecto y se tiende a aumentar la dosis para mantener la sensación que produce. Un ejemplo de ello, es que las primeras veces que se fuma se padecen síntomas adversos, como náuseas y palpitaciones, que van desapareciendo a medida que se habitúa el consumo.
  • Si se deja de tomar se padece síndrome de abstinencia.
  • Su consumo conlleva efectos nocivos para la persona y la sociedad.

Como el tabaco es legal y su precio relativamente económico (comparado con otras drogas) su consumo está muy extendido. Sin embargo, para considerar su poder adictivo sólo hay que considerar el porcentaje de personas que se convierten en adictas a la nicotina en comparación con el número de personas que la han consumido alguna vez: un 70%, frente al 10% del alcohol o el 30% de la heroína. Esa dependencia se manifiesta en tres áreas:

  • Dependencia física: de la nicotina, que interactúa a nivel cerebral, como explicamos seguidamente.
  • Dependencia psicológica: es una relación tóxica a la que recurrimos para hacernos compañía en un sin fin de situaciones.
  • Dependencia social: como comportamiento que se realiza en grupo.

El consumo de tabaco constituye la principal causa de enfermedad y mortalidad evitable en los países desarrollados.

En el tabaco se encuentran múltiples sustancias perjudiciales y destacan por sus efectos nocivos:

  • Los alquitranes (benzopirenos y nitrosaminas) responsables del 30 % de todos los tipos de cáncer (vejiga, riñón, páncreas, estómago, etc.), y del 90% del cáncer de pulmón.
  • El monóxido de carbono, que es el causante de más del 15% de las enfermedades cardiovasculares.
  • La nicotina, que produce la dependencia física.

 

De las diferentes formas de ingerir una droga, la inhalación es la más rápida en absorberse y llegar al cerebro. Otra peculiaridad de la inhalación es que el consumidor puede controlar la cantidad de droga que llega al cerebro, inhalando una cantidad mayor o menor y regulando la frecuencia de la inhalación. Como dato anecdótico, los fumadores que consumen tabaco bajo en nicotina lo compensan con la forma de fumar, de manera que al final la cantidad de droga que llega al cerebro es similar.

En cuanto a su acción en el cerebro, la nicotina actúa sobre las neuronas con receptores colinérgicos nicotínicos, excitándolas y aumentando su actividad. Esas neuronas están tanto en el sistema nervioso periférico como en el sistema nervioso central (el cerebro).

Sus efectos en el sistema nervioso periférico producen el aumento de la frecuencia cardiaca, el aumento de la presión sanguínea y el estrechamiento de los vasos sanguíneos cutáneos, entre otros.

En cuanto a su capacidad de adicción, se considera que se debe a su actuación sobre los receptores nicotínicos situados en el área ventral tegmental (una zona del cerebro medio, encima del hipocampo), que afecta a las vías dopaminérgicas del cerebro, provocando el incremento de liberación de dopamina sobre el núcleo accumbens.

Los posibles trastornos derivados del abuso del tabaco son: trastornos del sueño, adicción y abstinencia.

Alcoholismo

El alcoholismo es una de las adicciones más difíciles de superar y una de las más estudiadas.

Estudios realizados sobre el electroencefalograma de alcohólicos han documentado que tienen niveles más bajos de ondas cerebrales de velocidades lentas e intermedias y un exceso de ondas rápidas, incluso después de largos periodos de abstinencia. Se ha hipotetizado que los alcohólicos tienen un funcionamiento cerebral diferente, que hace que les resulte más difícil relajarse. Sin embargo, tras el consumo de alcohol aumentan sus ondas intermedias y lentas. De alguna manera, y sin darse cuenta, los alcohólicos parecen estar tratando de compensar su propia patología cerebral. El estado mental relajado que se produce en ellos después del consumo actúa como reforzador de su conducta.

Los posibles trastornos derivados del abuso del alcohol son: psicosis, bipolaridad, depresión, ansiedad, trastornos del sueño, trastornos sexuales, confusión, trastornos cognitivos, adicción, intoxicación y abstinencia.

No obstante, independientemente del circuito de adicción, el abuso de sustancias puede derivar en otros trastornos psicológicos, más allá de la propia adicción.

Se van a exponer seguidamente los principales trastornos asociados al consumo de sustancias, a excepción del tabaco y el alcohol, que por su prevalencia se tratarán en capítulos aparte.

Otras adiciones a sustancias

Posibles trastornos derivados del abuso de la cafeína: ansiedad, trastornos del sueño, intoxicación y abstinencia.

Posibles trastornos derivados del abuso del cannabis: psicosis, ansiedad, trastornos del sueño, confusión, adicción, intoxicación y abstinencia.

Posibles trastornos derivados del abuso de alucinógenos: psicosis, bipolaridad, depresión, ansiedad, confusión, adicción e intoxicación.

Posibles trastornos derivados del abuso de inhalantes: psicosis, depresión, ansiedad, confusión, trastornos cognitivos, adicción e intoxicación.

Posibles trastornos derivados del abuso del opiáceos: depresión, ansiedad, trastornos del sueño, trastornos sexuales, confusión, adicción, intoxicación y abstinencia.

Posibles trastornos derivados del abuso de sedantes, hipnóticos o ansiolíticos: psicosis, bipolaridad, depresión, ansiedad, trastornos del sueño, trastornos sexuales, confusión, trastornos cognitivos, adicción, intoxicación y abstinencia.

Posibles trastornos derivados del abuso de estimulantes: psicosis, bipolaridad, depresión, ansiedad, obsesiones, trastornos del sueño, trastornos sexuales, confusión, adicción, intoxicación y abstinencia.

Las características distintivas de una adicción a sustancias son: consumo frecuente, deseo persistente de controlar su consumo, ansia de consumo, incumplimiento de deberes y/o problemas sociales o laborales por culpa del consumo y tolerancia cada vez mayor al consumo.

Tratamiento psicológico de las adicciones a sustancias

El tratamiento de las adicciones debe abordarse desde una perspectiva multimodal, ya que los tratamientos con una única orientación no suelen dar los resultados esperados.

El primer punto y requisito imprescindible es que la persona que padece la adicción tenga el firme convencimiento de querer dejar el consumo de sustancias. El segundo requisito, que no siempre se da al principio del tratamiento, es que se tenga el convencimiento de que el consumo de sustancias le está siendo perjudicial, no solo por la afectación económica o psicosocial, si no por el detrimento que causa en la persona que consume. Muchas personas acuden a la consulta queriendo dejar el consumo de una sustancia, por ejemplo, tabaco o cannabis, pero siguen pensando que en el fondo no es algo que les perjudique realmente y son más las presiones sociales o familiares los que le incitan a ello. Si no hay una creencia firme en que la adicción en sí misma, y no solo sus efectos o secuelas, es perjudicial, existe un riesgo muy elevado de recaídas.

Por eso, el primer paso de cualquier trabajo psicológico es asegurarse de que el sistema de creencias del adicto considere la droga que se consume como algo dañino en sí mismo y, si no es así, trabajar en un cambio de creencias en esa dirección.

No existen tratamientos milagrosos para la adicción -como la hipnosis- si no se cumple este primer paso. Cuando las creencias están alineadas con el objetivo del tratamiento es cuando es posible usar un amplio abanico de técnicas para tratar la adicción, siendo las de uso más habitual las conductistas.

Otro punto importante para el tratamiento de la adicción es el apoyo social y familiar. Dejar una adicción arraigada es un trabajo personal especialmente duro, por lo que contar con la comprensión, el apoyo y la colaboración de amigos y, sobre todo, de la familia es esencial.

Por eso, una segunda vía de abordaje de la adicción es la terapia sistémica, que ayuda a situar el tratamiento en un contexto colaborativo.

Por último, como se ha visto, la adicción está muy relacionada con la desregulación del circuito de recompensa, por lo que un trabajo que vaya encaminado a reforzar ese circuito será básico para la curación, como se expone en el siguiente apartado.

Tratamiento de las adicciones a sustancias con neurofeedback

Se han realizado multitud de estudios experimentales del uso del neurofeedback como técnica de apoyo para curar la adicción sustancias. Aunque los principales estudios se han realizado en los campos del alcoholismo y el tabaquismo, que se expondrán a continuación, se han encontrado resultados también positivos, con personas con problemas de adicción a distintos fármacos, como antidepresivos, pastillas para dormir, benzodiazepinas y otros medicamentos, u otras drogas, como cocaína, heroína y marihuana.

Si bien no existen tantos estudios de estos casos, los resultados son siempre muy similares, lo que sería coherente con un mecanismo único de adicción que depende más de la atribución que de la propia droga.

En este sentido, hay que considerar que la vía de refuerzo dopaminérgica es sustancialmente la misma que se considera responsable del TDAH, y el neurofeedback ya ha sido reconocido internacionalmente como una herramienta probada para el tratamiento del mismo.

Varios estudios han mostrado como el entrenamiento con neurofeedback en reducción del estrés y aumento en las ondas de velocidades lentas e intermedias, es de un potencial prometedor como complemento al tratamiento del alcoholismo.

Peniston y Kulkosky en 1989 realizaron un estudio sobre el tratamiento del alcoholismo con apoyo de neurofeedback y constataron que tras cuatro años de seguimiento sólo el 20% del grupo tratado tradicionalmente se mantuvo sobrio, en comparación con el 80% del grupo experimental que recibió entrenamiento neurofeedback. Por otra parte, el grupo tratado con neurofeedback mostró una mejoría en la mayoría de los aspectos psicológicos, mientras que los tratados por terapia tradicional mejoraban en unos y empeoraban en otros.

En el caso de la adicción a la nicotina, la mayoría de los estudios son de caso único, es decir, documentos sobre la experiencia de fumadores que han intentado dejar de fumar usando el entrenamiento en neurofeedback. En la mayoría de los casos, los tratamientos se han realizado con éxito y hay un testimonio que se repite en mucho de los casos: en un determinado momento del entrenamiento, los fumadores simplemente se olvidaron de fumar, dejó de ser para ellos una necesidad apremiante y dejaron de consumir sin apenas ser conscientes de ello.

Hay que tener en cuenta que las principales manifestaciones del síndrome de abstinencia de la nicotina son de tipo emocional y motivacional: ansiedad, depresión, irritabilidad, insomnio o ansia de comer; ese tipo de síntomas son tratados por el neurofeedback, como puede verse en las diferentes secciones explicativas de esta Web, por lo que el tratamiento por neurofeedback, no sólo facilita dejar de fumar sino que prepara a la persona para afrontar la abstinencia sin los síntomas propios del síndrome.

Adicciones conductuales

Cuando se habla de adicción a sustancias (tabaco, alcohol, medicamentos, drogas) se entiende perfectamente de qué se está hablando, de una persona con una compulsión a consumir que le resulta muy difícil evitar y que, normalmente, le produce perjuicios físicos, económicos, psicológicos y sociales.

Tradicionalmente se ha pensado que era la recompensa que conlleva el consumo directo de la sustancia los que mantenía la conducta adictiva, pero actualmente se considera que es la expectativa del consumo, más que el propio consumo lo que lleva a ello, como se ha explicado en la sección dedicada a las adicciones a sustancias.

Se puede simplificar diciendo que el cerebro tiene un “circuito” de recompensa que se activa cuando algo nos produce placer (como la comida o el sexo a nivel físico y en muchas más ocasiones complejas a nivel social). Ese circuito es el de la motivación y nos sirve para reforzar la realización de aquellas conductas ejecutadas en el pasado que nos han proporcionado gratificación.

El mecanismo de la adicción se debe a una desproporcionada activación del circuito de recompensa, que lleva a los adictos a desear desesperadamente que se tome de nuevo la sustancia que ha tenido ese efecto metabólico asociado con gratificación.

Esto mismo ocurre en algunos casos de adicciones conductuales, que nos proporciona una recompensa, que, aunque no sea física, (excepto en el caso de la adicción al sexo) nos lleva a una satisfacción psicológica o social.

El manual diagnóstico más utilizado en psicología y psiquiatría es el DSM, Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales elaborado por la American Psychiatric Association en EEUU. Actualmente está en vigor la quinta edición y periódicamente se va ampliando para recoger agrupar nuevos trastornos.

En su versión anterior, entre los trastornos adictivos sólo se consideraban los asociados con consumo de sustancias y el juego patológico se incluía entre los trastornos de control de impulsos, junto a la cleptomanía, piromanía y tricotilomanía (arrancarse el pelo).

En la edición actual se ha pasado el juego patológico a la categoría de adicción, ya que se ha confirmado experimentalmente que los mecanismos de mantenimiento de esta conducta, el citado previamente circuito de recompensa, actúa de igual manera en el juego patológico que en la adicción a sustancias.

Sin embargo, ninguna de las otras adicciones conductuales es recogida expresamente en el DSM-V. Podemos encontrar alusiones a la compra compulsiva dentro de los episodios maníacos asociados a la familia de los trastornos bipolares, pero no hay alusiones a adicciones tan habituales hoy en día como Internet o los videojuegos. Esto se debe a que el DSM va añadiendo y categorizando los trastornos a medida que son estudiados, por lo que es de esperar que puedan incluirse en siguientes ediciones.

Por lo tanto, la clasificación actual de adicciones conductuales depende mucho del autor y hay diversidad de opiniones sobre qué comportamiento conductuales pueden ser considerados adicciones o no. Así, algunos autores incluyen la ingesta de alimento compulsiva o la adicción al trabajo, que no vamos a incluir en la siguiente clasificación.

Adicción al sexo

Sería la más similar de las adicciones a las sustancias, ya que proporciona una recompensa fisiológica, similar a las drogas. Se caracteriza por una hipersexualidad, tanto con uno mismo como con otras personas, y es habitual que el deseo sexual que no desaparece tras mantener relaciones.

Adicción a los videojuegos

Es un comportamiento compulsivo que obliga al afectado a mantenerse jugando durante horas a los videojuegos, olvidando obligaciones y, muchas veces, comidas. Normalmente el estado psicológico cuando por fin se consigue desconectar del videojuego es de malestar, pues el juego no ha causado la gratificación esperada, y recriminación a uno mismo por no haber sido capaz de desconectar antes, pero no se puede evitar la recaída en la siguiente ocasión.

Adicción a internet

Aunque existen varias adicciones asociadas a Internet, se considera como tal a la compulsión de navegar por la red, sin un fin concreto (aunque normalmente se inicia la navegación con un objetivo, se olvida o aparca rápidamente) y durante un tiempo mucho más largo del que se había previsto, siendo muy difícil para la persona afectada ser capaz de desconectar.

Adicción a las redes sociales

Una forma habitual de adicción supone la incapacidad para desconectar del círculo de amigos o conocidos, tratando de mantener las relaciones sociales de forma continuada hasta en momentos y ambientes en los que no sería posible sin las nuevas tecnologías: trabajando, comiendo con la familia, viendo la TV, etc. Por otra parte, es una forma de conseguir una gratificación social continuada e inmediata, recibiendo atención continuada de los demás, aunque sean desconocidos anónimos. En ambos casos, la gratificación conseguida supone el reconocimiento social y el recibir atención de los otros.

Adicción al móvil

Sería la suma de varias adicciones concretadas en la nueva tecnología de los smartphones. Por una parte, el móvil nos mantiene unidos a nuestro entorno social, mediante llamadas directas, aplicaciones de chat y redes sociales, por otra parte, representa nuestro centro de ocio personalizado, con nuestros videojuegos, música, TV, etc. La privación del móvil para muchas personas, sobre todo adolescentes, pero también adultos, desencadena respuestas conductuales no muy distintas a los síndromes de abstinencia.

Adicción a las compras

Habría que distinguir entre las compras compulsivas y la verdadera adicción, que obliga a algunas personas a comprar lo que no necesitan, con los consiguientes problemas de acumulación y económicos, de forma continuada e incontrolada. Se manifiestan los estadios típicos de una conducta adictiva: excitación ante la idea de comprar, disfrute durante la ejecución y culpabilidad al término de la conducta.

Juego patológico (ludopatía)

La ludopatía es la adicción conductual mejor categorizada, no solo por su importancia y prevalencia, si no también porque puede ser considerada como ejemplo de los principales aspectos de otras adicciones conductuales, simplemente sustituyendo las características específicas del juego por las de cualquier otra adicción.

Las principales características del juego patológico son:

  • Necesidad de apostar una cantidad de dinero cada vez mayor, en búsqueda de la excitación de obtener un premio.
  • Estado de excitación o nerviosismo cuando se intenta dejar de jugar.
  • Se intenta controlar la compulsión a jugar repetidamente, sin éxito.
  • Se emplea mucho tiempo imaginando formas de jugar que produzcan beneficios.
  • Es habitual usar el juego como vía de escape de estados emocionales negativos.
  • Se intentan recuperar las pérdidas de forma impulsiva.
  • Se miente al resto del mundo para que no se conozca su implicación y dependencia del juego.
  • La adicción ha provocado la pérdida o menoscabo de relaciones personales, laborales y/o familiares.

 

Puede ser de tipo episódico, si se puede pasar un periodo prolongado de tiempo sin jugar, y persistente, si experimenta la ansiedad por el juego continuamente y no puede dejar de apostar.

Tratamiento psicológico de las adicciones conductuales

Prácticamente todo lo que se ha explicado sobre el tratamiento de las adicciones a sustancias es aplicable a las adicciones conductuales.

En primer lugar, se necesita un abordaje cognitivo para alinear el objetivo de la terapia con las creencias del adicto, es decir, que la persona que lo padece tenga el firme convencimiento de que la adicción conductual que padece es perjudicial, no solo por sus efectos colaterales, sino en sí misma. Las técnicas más comúnmente empleadas para el cambio de creencias son las de la PNL.

En segundo lugar, una ver conseguido el primer objetivo, se usan técnicas conductistas para controlar la adicción.

En tercer lugar, se busca apoyar la terapia no solo en la persona si no también en su ambiente más próximo, familia y amigos íntimos, para potenciar y favorecer el trabajo terapéutico. Para ello se usan técnicas sistémicas.

Tratamiento de las adiciones conductuales con neurofeedback

Aunque las adicciones conductuales aún no han recibido un exhaustivo estudio a nivel neurofisiológico, se considera que la mayoría de ellas está mediada por la vía motivacional dopaminérgica, que corresponde al anteriormente citado circuito de recompensa. En todas las conductas que se consideran como adicciones existe la anticipación de una expectativa de recompensa, que vendría activada por dos principales vías cerebrales, ambas dopaminérgicas:

  • La vía que lleva la información del tálamo, donde se recogen las diferentes entradas sensoriales, al núcleo accumbens, una estructura debajo de la corteza frontal que tiene funciones relacionadas con el placer, el miedo y la agresión.
  • La vía que parte del tálamo hasta la corteza frontal, que es la responsable de las funciones ejecutivas, que son las que nos permiten dirigir nuestra conducta hacia un fin concreto.

 

En casos de adicción al sexo, se ha detectado una hiperactividad prefrontal, lo que significa una activación excesiva de la corteza prefrontal, la encargada, entre muchas otras funciones ejecutivas, de inhibir ciertos comportamientos, por lo que la hiperactividad podría estar relacionada con la incapacidad de inhibir las conductas sexuales.

Varios estudios neurológicos de personas afectadas por juego patológico muestran la activación de las vías de recompensa dopaminérgicas, similares a las existentes en la adicción por sustancias.

Además, la adicción al juego suele ser comórbida con otros trastornos del estado de ánimo y con la drogadicción. También se han encontrado una alta prevalencia de la ludopatía en personas que de niños padecieron TDAH.

Como en el caso del tratamiento de las adicciones por sustancias, el entrenamiento en neurofeedback incide sobre la actividad cerebral que resulta de la activación de la vía dopaminérgica de la motivación, facilitando a la persona que recibe el tratamiento que mejore su control de impulsos y se reduzca la ansiedad compulsiva por la causa de la adicción.

Además, el neurofeedback permite tratar los factores emocionales potenciadores de las adicciones conductuales, reduciendo el estado de ansiedad que suele estar asociado, consiguiendo cambios conductuales persistentes.

Junto a ello, se trabaja con terapias conductuales, reprocesamiento cognitivo y control emocional, para conseguir extinguir las conductas problemáticas.

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Manuel Olalla

Manuel Olalla

Psicólogo clínico especializado en terapia cognitivo conductual y neuropsicología.

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