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Dolor o malestar crónico y su tratamiento

¿Qué son los dolores y malestares crónicos?

Una estimación realizada por la Sociedad Española del Dolor ha estimado que el 11% de la población española sufre de dolor crónico.

Se considera que un dolor es crónico cuando dura más de 6 meses.

Se suele clasificar el dolor crónico en dos tipos:

  • Dolor crónico maligno: es el producido por enfermedades potencialmente terminales. El más común es debido al cáncer o su tratamiento.
  • Dolor crónico no maligno: es síntoma de una enfermedad o trastorno que no compromete la vida a medio plazo. Algunos de los más frecuentes son:
    • Dolor lumbar
    • Dolor dorsal
    • Cefalea y migraña
    • Fibromialgia
    • Artritis
    • Producido por un nervio dañado
    • Por alteración del flujo sanguíneo

 

Podemos establecer una clasificación de los dolores físicos según tengan base orgánica o se deban a una respuesta psicosomática. Es decir, haya una causa fisiológica que los produzca o se deban a una respuesta a la ansiedad.

Es importante entender que. aunque un dolor tenga un origen orgánico, si se sufre ansiedad la percepción del dolor se magnifica. Hay una importante diferencia entre la respuesta sensorial y la percepción. Hablando del dolor, diferentes personas reaccionarán con diferente intensidad a la misma sensación de dolor y esa diferencia en muchas ocasiones viene asociada al sistema de alerta, que, si está sobrexcitado, como ocurre normalmente en casos de ansiedad, magnifica la percepción del dolor.

Seguidamente se van a explicar los mecanismos del estrés, que están ligados directamente a los dolores de tipo psicosomático, e indirectamente a los de tipo fisiológico.

El estrés es una reacción física que muestra nuestro organismo ante diferentes situaciones de vida que percibimos como amenazantes, angustiosas, excesivas o que nos cuesta afrontar. Es un mecanismo de defensa. Los síntomas desencadenados por situaciones estresantes varían dependiendo de la persona, del problema, de la situación, de las circunstancias que rodean al sujeto y del tiempo que permanezca en dicha situación estresante.

El estrés influye en el aprendizaje, la memoria y la toma de decisiones. Un estrés fuerte durante un corto período de tiempo, es suficiente para destruir varias de las conexiones entre neuronas en zonas específicas de nuestro cerebro. Lo que significa que puede cambiar la anatomía cerebral. El estrés crónico, tuvo el efecto de disminuir el tamaño de la zona cerebral responsable de la memoria en experimentos realizados con ratas. Es más, en situaciones de estrés sostenido en el tiempo, en las cuales no había ninguna posibilidad de escapar, los animales terminaban muriendo. Esto no es para dramatizar, sino para hacernos conscientes de la seriedad que puede suponer un estrés mantenido en nuestras vidas.

Pero el estrés es una respuesta natural, que al igual que el dolor nos ha servido para sobrevivir como especie y que es necesario para poder adaptarnos en nuestra vida. Nos puede resultar útil para ser más eficaces en nuestro trabajo cuando trabajamos bajo algo de presión, para mantenernos despiertos unas horas más la noche antes de un examen o para reaccionar rápidamente ante una situación determinada. Sin embargo, a menudo se confunde con una patología ya que lo que comienza siendo un mecanismo de defensa puede terminar desencadenando serios problemas de salud.

Cuando nuestro sistema nervioso interpreta una situación como estresante responde activando el sistema simpático, que es el encargado de prepararnos para la acción. Para ello segrega noradrenalina a las vísceras a las que controla, activándolas para la acción. Por otra parte, ordena a los riñones que produzcan adrenalina que va al torrente sanguíneo.

Juntas, la adrenalina en la sangre y la noradrenalina en las vísceras, producen varias reacciones metabólicas que nos permiten actuar más rápido y con más contundencia. Entre otras: aumento de la frecuencia e intensidad del ritmo cardiaco, incremento de la capacidad respiratoria con dilatación bronquial, dilatación de la pupila, liberación del azúcar acumulado para que la usen los músculos, etc.

Por otra parte, el estrés genera adrenocorticotropa (ACTH), que aumenta la captación de glucosa en los músculos (para que desarrollen más energía) y ésta a su vez, promueve la producción de glucocorticoides en los riñones. Los glucocorticoides facilitan que las grasas se puedan usar como fuente de energía y mantienen elevados los niveles de glucosa en sangre, para que llegue energía con facilidad a los músculos que la necesiten.

Pero cuando el estrés es mantenido en el tiempo sus efectos beneficiosos para la supervivencia se convierten en efectos adversos. En situaciones prolongadas de ansiedad nuestro cerebro reacciona con el mecanismo de respuesta al estrés, provocando diferentes problemas.

Por una parte, el exceso de adrenocorticotropaacaba produciendo efectos dañinos si se mantienen durante un tiempo prolongado: disminuye la resistencia a las infecciones, retrasa la curación de heridas, retrasa el crecimiento, afecta al sexo, etc.

Por otra parte, la prolongada activación simpática, produce contracturas musculares, mareos, migrañas, cefaleas, problemas intestinales y, en general, diferentes formas de dolores y molestias crónicas.

Trastorno de síntomas somáticos

Cuando la ansiedad provoca una respuesta de estrés prolongada, como se ha explicado en el punto anterior, es habitual que se produzcan síntomas somáticos, de muy diversa índole, asociados a ese estado ansioso prolongado.

Si, además, la persistencia o intensidad del síntoma o de los síntomas somáticos es tal que nos lleva a obsesionarnos con ellos, consagrando excesivo tiempo y energía a preocuparnos u ocuparnos de dichos síntomas, se diagnostica como un trastorno de síntomas somáticos.

En este tipo de trastornos es muy habitual que los síntomas somáticos sean de tipo psicosomático, que son los que, como se ha explicado, se producen por una respuesta prolongada al estrés. Sin embargo, también se puede diagnosticar este tipo de trastornos con cualquier malestar somático producido por otras causas, como enfermedades, lesiones, envejecimiento, etc.

En el primer caso el tratamiento de la ansiedad base que está produciendo la respuesta de estrés es suficiente para eliminar el síntoma. En el segundo caso, puesto que no es posible eliminar el síntoma somático, se trata como un tipo de ansiedad obsesiva.

A continuación, se comentan los síntomas somáticos más usuales derivados de una ansiedad prolongada:

Mareos, vértigos y nauseas

El mecanismo fisiológico que lleva a una situación de ansiedad a producir mareos, vértigos y nauseas es bastante complejo, así que se va a tratar de ofrecer una explicación simplificada del mismo.

En realidad, existen dos vías por las que la respuesta de estrés genera este tipo de síntomas.

La primera vía tiene que ver con situaciones de ansiedad aguda. En esos casos se produce una activación brusca del sistema simpático, que como se ha explicado previamente es el que se activa ante situaciones de peligro, para poner en juego estrategias de lucha o huida.

La segregación de una cantidad elevada de adrenalina va a conllevar la activación brusca de sistema cardiaco, que puede producir un descenso de la presión interna en el interior del corazón. Existen unos receptores internos en el corazón que controlan la presión y en caso de déficit se encargan de activar el sistema parasimpático, que es, en cierta manera, opuesto al simpático. Mientras que el simpático se encarga de dirigir la energía del cuerpo hacia la acción, el parasimpático intenta ahorrar toda la energía posible. En este caso, la activación del sistema parasimpático se va a oponer a ese bombeo excesivo que solicita el simpático, para evitar ese descenso de presión sanguínea.

Esa lucha entre los dos sistemas autónomos, el simpático y el parasimpático, produce fluctuaciones bruscas en la presión sanguínea, que activan receptores de presión que están ligados a nuestro equilibrio (detectan la posición de nuestro cuerpo). Eso produce un conflicto entre la realidad postural -no nos estamos moviendo- y la percepción interna -se detecta un cambio de presión sanguínea que suele corresponder a un cambio de postura-, que lleva a sentir la sensación de vértigo o mareo, que puede desencadenar las náuseas.

Para la segunda vía no se conoce el proceso fisiológico implicado tan detalladamente como en la vía anterior. Los experimentos realizados con personas que padecen diferentes tipos de problemas en el sistema vestibular del oído interno muestran elevados niveles de cortisol y adrenocorticótropa, que son las dos hormonas que aparecen en personas sometidas por periodos prolongados a situaciones de estrés y ansiedad, como se ha visto antes.

Esa correlación entre el exceso de estas hormonas y la disfunción del sistema vestibular lleva a conjeturar que su presencia afecta a dicho sistema, que es el que en caso de mal funcionamiento o descompensación produce la sensación de mareo.

Así, la ansiedad prolongada en el tiempo, llevaría a una elevada concentración en el torrente sanguíneo de cortisol y adrenocorticótropa que, a su vez, alterarían el buen funcionamiento del sistema vestibular, lo que produciría la sensación continuada de mareo que sufren muchas personas con ansiedad.

Tensión y contracturas musculares

Nuestros músculos estriados, también llamados esqueléticos porque son los encargados del movimiento de nuestros huesos, están siempre en tensión (excepto en la fase de sueño REM que pierden parte de esa tensión). A esa tensión se le denomina tono muscular.

Pero la tensión muscular normal, la que podríamos llamar tensión muscular sana, no cansa a los músculos, ya que nuestro cuerpo tiene su propio sistema regulador que hace que las fibras musculares se contraigan cíclicamente dentro de un mismo músculo, de forma que mientras unas están en tensión otras descansan.

Sin embargo, esto cambia cuando estamos sometidos a estrés.

Para que un músculo pueda actuar con mayor potencia se contrae primero y luego se utiliza la energía elástica resultante de su relajación para aumentar la elongación posible del mismo. Es algo similar a lo que veríamos con un muelle, cuanto más lo presionemos y los contraigamos más se estirará cuando lo liberemos de dicha presión.

Y como hemos comentado en referencia al estrés, es un mecanismo natural de defensa, que permite al cuerpo realizar un esfuerzo adicional en caso de peligro, que es lo que se denomina: mecanismo de lucha y huida.

Por lo tanto, ante una respuesta de estrés nuestro organismo ordena a los músculos que se contraigan al máximo para poder liberar la mayor energía posible en caso de lucha o huida. Pero en nuestra sociedad no nos enfrentamos a leones de forma habitual, así que la manifestación física de lucha y huida no se suele producir (a veces sí, cuando nos libramos de una accidente o situación comprometida o desarrollamos una actividad deportiva) y el músculo se queda en estado de tensión.

Esa contracción prolongada del músculo puede convertirse en una contractura muscular, que nos producirá molestias y dolores, principalmente en las zonas del cuello, hombros y espalda.

Migrañas y cefaleas

Por cefalea se entiende los dolores y molestias localizadas en cualquier parte de la cabeza, en los diferentes tejidos de la cavidad craneal, en las estructuras que lo unen a la base del cráneo, los músculos y vasos sanguíneos que rodean el cuero cabelludo, cara y cuello. La cefalea es un síntoma muy frecuente, se estima que en los países occidentales la presenta al menos una vez al año el 50% de la población, aunque solamente el 20% ha presentado cefalea intensa en alguna ocasión a lo largo de su vida.

La cefalea es un síntoma de diferentes afecciones, pero también existen trastornos específicos así denominados:

  • Cefalea tensional: asociada con la tensión de los músculos de la cabeza. También se denomina cefalea muscular.
  • Cefalea en racimos: afecta sólo a un lado de la cabeza y en ocasiones produce congestión nasal y lagrimeo. También se denomina cefalea en brotes o cefalea de Horton.
  • Cefaleas secundarias: las originadas por otras enfermedades.

 

La migraña es una enfermedad que tiene como síntoma principal la cefalea, usualmente muy intensa e incapacitante para quien lo sufre. El dolor puede estar precedido de manifestaciones neurológicas variadas que se llaman aura y consisten en trastornos visuales o sensación de hormigueo en labio, lengua y la mitad de la cara. El dolor suele ser de gran intensidad, afecta a la mitad derecha o izquierda de la cabeza, más raramente a ambos lados simultáneamente, se acompaña de sensibilidad a la luz (fotofobia), náuseas, vómitos y empeora claramente con la actividad física.

Es una afección muy frecuente, de base genética, que afecta a entre el 12% y el 16% de la población general, siendo la incidencia más alta en las mujeres.

La cefalea tensional, como su propio nombre indica, está ligada directamente a la misma respuesta de estrés que se ha explicado en el punto anterior, dedicado a la tensión muscular debida a la ansiedad.

Pero hay otras cefaleas también asociadas al estrés prolongado, cuyos mecanismos de acción no son tan directos, y que suelen deberse a desajustes vasculares debidos a la activación compensatoria del sistema parasimpático frente a la activación simpática, como se ha explicado en el caso de los mareos.

Bruxismo y tensión temporomandibular

Se considera bruxismo a la acción de rechinar los dientes o apretarlos fuertemente en momentos en los que no se requiere, normalmente durante el sueño.

Tradicionalmente se ha considerado que el bruxismo es la consecuencia de la presencia simultánea de un problema dental y el estrés. Varias investigaciones parecen indicar que para que aparezca el bruxismo debe existir una interferencia oclusiva, es decir, una dificultad para poder cerrar la mandíbula en una posición de equilibrio cómoda. Sin embargo, las mismas investigaciones constatan que la interferencia oclusal por sí misma no genera el bruxismo, para ello hace falta que la persona se encuentre en un estado de ansiedad. Otras investigaciones, han constatado que cuando ya existe bruxismo, el hecho de eliminar las posibles causas físicas que dificultan la posición de descanso en la mordida no eliminan el bruxismo.

Se puede hipotetizar que el bruxismo es una conducta involuntaria derivada del estrés que se produce en caso de interferencia oclusal, pero que una vez aprendida se convierte en un hábito que se manifiesta en respuesta al estrés y que no se extingue, aunque se eliminen las causas físicas primeras que la provocaron.

Investigaciones realizadas sobre el bruxismo en las fases de sueño parecen indicar que se produce en las fases más próximas a la vigilia: Estadio 1, Estadio 2 y REM (ver insomnio). Aunque varía mucho según cada persona, la medía vendría ser de unos 5 episodios de bruxismo por noche y unos 8 segundos de duración de cada episodio.

El mecanismo neurofisiológico del bruxismo sería similar al de la tensión muscular, con una activación simpática que provoca contracción muscular y la acción del mecanismo de seguridad de la mordida, que produciría la distensión. Este conjunto de movimientos cíclicos produce el fenómeno de bruxismo.

La tensión temporomandibular muchas veces se trata como bruxismo, ya que sus síntomas son similares, sin embargo, no es exactamente lo mismo. A diferencia del caso del bruxismo, en el que deben coexistir una causa física y una psicológica, en la tensión temporomandibular solo es necesaria la activación por ansiedad. La activación simpática, de la que se ha hablado sobradamente en los puntos anteriores, explica por sí misma la tensión temporomandibular. La activación muscular producida por las respuestas fisiológicas que conlleva el mecanismo de lucha o huida no tienen respuesta en la mayoría de los músculos esqueléticos, pero sí suele actuar a nivel mandibular, produciendo una mordida en vacío, que se mantiene activa mientras dura la tensión. Como el bruxismo, puede darse tanto durante el día como en el sueño, aunque en este caso la frecuencia diurna es mayor que la del bruxismo.

En terapia se suele constatar un perfil de personalidad diferente entre las personas que sufren bruxismo y aquellas que sufren tensión temporomandibular. Los primeros casos suelen corresponder a personas más evitativas e indecisas, mientras que los segundos suelen asociarse a personas con mucha rabia, casi siempre contenida.

Trastornos del sistema digestivo

Los síntomas más habituales entre los clientes que acuden a la consulta con problemas de ansiedad son de tipo digestivo. Aunque hay gran variedad de síntomas que podemos asociar a esta categoría, los más habituales son la descomposición, los dolores estomacales y abdominales y la dificultad para tragar. Otros síntomas, también comunes, aunque menos frecuentes, son el estreñimiento, la hinchazón de estómago o la acidez estomacal prolongada.

Ya se ha explicado en puntos anteriores las dos vías de actuación del estrés que producen trastornos psicosomáticos, la vía rápida con la generación de adrenalina, como respuesta a una situación concreta, y la lenta con generación de cortisol, como respuesta a una situación mantenida en el tiempo.

Van a ser estas mismas vías las que expliquen los problemas digestivos de tipo psicosomático.

La vía rápida suele ser la responsable de la dificultad para tragar, debido a los espasmos esofágicos. Igual que ocurre con los músculos esqueléticos, la adrenalina circulante produce una contracción de esta musculatura, que después no se convierte en extensión del músculo, lo puede acabar conllevando diferentes consecuencias: dificultad para tragar, regurgitación y dolor en el pecho.

Muchas personas acuden diagnosticadas con hernia de hiato, ya que los síntomas que produce son similares a los debidos a espasmos esofágicos producidos por el estrés.

La vía lenta es la responsable de casi todos los demás síntomas psicosomáticos del sistema digestivo. El exceso de cortisol acaba provocando un incremento de la acidez del estómago y un desequilibrio de la microbiota (debido a la descompensación que produce el cortisol, presente de forma prolongada, en el sistema inmunológico). Estos dos fenómenos pueden llevar al resto de los síntomas descritos: descomposición, estreñimientos, dolores estomacales y abdominales, acidez e hinchazón.

Tratamiento psicológico de trastorno de síntomas somáticos

El abordaje del tratamiento de un trastorno de síntomas somáticos es ligeramente distinto según se trate de un síntoma producido por una respuesta psicosomática o una respuesta fisiológica.

Los síntomas somáticos van a ser similares en ambos casos: mareos, vértigos, contracturas, cefaleas, dolores abdominales, problemas digestivos, etc. También son similares la respuesta que producen estos síntomas: ansiedad elevada debida a la preocupación y obsesión debida a la presencia del síntoma o por el miedo a que vuelva a sentirse de nuevo.

Por lo tanto, el tratamiento del trastorno en este punto es idéntico, ya se deba a síntomas de tipo psicosomático o producidos por una enfermedad o afección física. Hay que tratar la ansiedad anticipatoria y la obsesión, desensibilizando el síntoma, ya que la ansiedad lo está magnificando.

Sin embargo, si el origen del síntoma es psicosomático el trabajo a realizar va más allá. Como se ha visto previamente, es el estrés elevado ante diferentes situaciones o el estrés continuado en el tiempo el que produce el síntoma y esas formas de estrés aparecen porque no se ha sabido realizar un afrontamiento adecuado de las situaciones. Es decir, el problema deriva de un mal manejo de las emociones, que hace que algunas personas tengan una estrategia de afrontamiento que produce ansiedad.

Así que, en estos casos, además de desensibilizar el síntoma, hay que trabajar con el origen mismo del problema, que está en la forma poco eficaz en la que se manejan las emociones.

Tratamiento de los dolores crónicos mediante neurofeedback

Una parte importante de los dolores y malestares crónicos se deben a causas fisiológicas, sin embargo, diversos estudios han constatado que la relajación y meditación ayudan a reducir la sensación subjetiva del dolor y soportarlo mejor.

El neurofeedback nació en la década de los 60 en EEUU precisamente tratando de conseguir un estado de relajación similar al que se producía con la meditación. En aquella época se estaban redescubriendo las culturas orientales lo que llevó a introducir en occidente las artes marciales, el yoga y la meditación.

Se comprobó que la meditación ayudaba a combatir la ansiedad y el estrés propia de la vida “moderna” y que, a nivel neurológico, eso se traducía en un aumento del ritmo alfa en el cerebro. Es decir, que se conseguía que la frecuencia dominante del cerebro en los estados de meditación fuese una velocidad intermedia, entre 8 y 10 Hz, a la que se denominó Alfa.

Queriendo encontrar un “atajo” al estado de calma provocado por la meditación, que para muchos era muy difícil de conseguir, se pensó en trasladar la técnica del biofeedback, que se había empezado a probar en lo años 50, aplicada a las ondas cerebrales, para tratar de entrenar el cerebro en el ritmo alfa, sin tener que pasar por el “engorroso” trabajo de dejar la mente en blanco.

Y se consiguió. Las personas entrenadas con neurofeedback conseguían más fácilmente entrar en el ritmo alfa y lograban los mismos beneficios que los que practicaban la meditación: mayor calma y tranquilidad interior, reducción del estrés y mejora de estado de ánimo.

Esta misma técnica y otras más modernas basadas en entrenamiento de un ritmo muy similar al alfa, que se ha denominado sensoriomotor, han demostrado ser igualmente eficaces para la reducción de la percepción subjetiva del dolor. Las personas entrenadas en neurofeedback por estos métodos aumentan su umbral de dolor, resistiéndolo mejor, y se sienten menos alteradas en su vida diaria por el dolor constante que padecen.

Respecto de los dolores y molestias crónicas de origen psicosomático, un adecuado entrenamiento en neurofeedback, no eliminará las circunstancias que nos rodean y nos producen estrés, pero aumentará nuestra resiliencia a estímulos estresantes, bajará nuestra ansiedad y mejorará nuestra capacidad de respuesta adecuada. Consiguiendo así reducir los síntomas negativos producidos por el estrés.

En puntos anteriores se han visto las vías neurofisiológicas por las que actúa el estrés. Todas ellas se disparan por una orden del hipotálamo, una de las principales zonas del cerebro encargadas de recibir entradas de los sentidos y mandar órdenes al organismo. Pero el hipotálamo sólo se encarga de trasmitir la orden que le llega de la corteza cingular. La corteza cingular es la parte más profunda de la corteza cerebral y es la encargada, entre otras muchas cosas, de procesar la respuesta emocional. La corteza cingular recibe información de los estímulos (a través del hipotálamo, que sirve tanto de entrada como de salida de información) y la procesa directamente, pero además se comunica con la corteza frontal, que interpreta el estímulo a nivel cognitivo. Así pues, el estímulo potencialmente estresante es procesado a nivel emocional por la corteza cingular y a nivel cognitivo por la corteza frontal y se decide cómo responder.

Diferentes experimentos realizados con neurofeedback han constatado que su uso reduce la respuesta de estrés en las personas que reciben esta terapia. Se hipotetiza que esto se debe, principalmente, a que el neurofeedback ayuda a disminuir la activación excesiva de la corteza, de forma que la corteza cingular podría actuar con más independencia en el procesamiento del estímulo y disminuir la respuesta de estrés a largo plazo.

Además, se ha constatado que la mayoría de las personas que presentan problemas de molestias o dolores crónicos, sean de origen fisiológico o psicosomático, tienen muy elevada la red de respuesta a la percepción. Entre muchas otras tareas, esta red parece estar asociada al umbral de dolor, de forma que personas que tienen una actividad excesiva de esta red suelen tener el umbral de dolor más bajo que la media de la población.

Este tratamiento para el estrés y al umbral del dolor, ha mostrado su eficacia en la reducción de la mayoría de los síntomas psicosomáticos y fisiológicos. En cuanto a los síntomas psicosomáticos, reducir la ansiedad y mejorar la respuesta adaptativa al estrés reduce o elimina los mareos, los vértigos, las náuseas, la tensión muscular, las cefaleas, el bruxismo, la tensión temporomandibular y los trastornos digestivos.

Pero, aparte del tratamiento general para el estrés que se acaba de citar, también existen tratamientos de neurofeedback para algunas de las mayores respuestas somáticas citadas previamente.

En concreto, se puede actuar directamente sobre la tensión muscular con un entrenamiento en biofeedback específico. Midiendo la tensión de los músculos más afectados, se puede realizar un entrenamiento que ayude a relajarlos directamente, disminuyendo la tensión muscular resultante.

Acúfenos (tinnitus)

Los problemas derivados de los acúfenos a menudo resultan difíciles de comprender por las personas que nunca los han sufrido. Y los afectados pueden llegar a encontrarse con una falta de comprensión y empatía que suele darse en tres ambientes:

  • Ambiente familiar: Las personas más cercanas y las que más nos conocen pueden no llegar a entender los cambios en el carácter y a nivel conductual (como la necesidad de estar solos) que en un momento dado nos pueden ocasionar los acúfenos.
  • Ambiente laboral: En el trabajo se puede malinterpretar la dificultad que el acúfeno nos supone a la hora de centrarnos y realizar nuestras tareas.
  • Ambiente clínico: A menudo los profesionales de la medicina no solamente nos dan una escasa información sobre nuestro problema, sino que además suele venir acompañado de un consejo médico negativo diciendo a la persona que su problema no tiene solución y sumiéndola de esta manera en la desesperanza y en la indefensión.

 

El acúfeno es una actividad neural anormal. Una sobrerrepresentación en nuestra corteza auditiva de las zonas limítrofes a la lesión coclear, producida a consecuencia de la falta de señal en la cóclea y gracias a la plasticidad cerebral.

El acúfeno es una señal sonora débil, de escasa intensidad o volumen, suele ir de 1 a 15 decibelios. Aunque se puede llegar a percibir con mucha intensidad. Son varios los factores que incrementan la percepción del acúfeno, por eso es tan importante la información y el apoyo social.

Factores que incrementan la percepción del acúfeno: ansiedad, depresión, bruxismo, tensión temporomandibular, patologías cervicales, dolor miofascial, alcohol, estimulantes y consejo médico negativo.

La teoría fisiopatológica del acúfeno nos dice que éste puede sobrevenir por diversos tipos de problemas:

  • Problemas cocleares (hipoacusia).
  • Problemas laberínticos (síndrome de Meniere).
  • Problemas en el nervio auditivo (sobrecarga).
  • Problemas en el Sistema Nervioso Central (ictus, tumores).
  • Problemas emocionales (ansiedad, depresión, TOC).

 

Pero lo importante es saber que sea cual sea su origen al final siempre termina convirtiéndose en un problema del Sistema Nervioso Central.

Un ejemplo de esto es la hipoacusia de origen coclear. Dicha hipoacusia es un problema neurosensorial, que se origina cuando por diferentes motivos, como por ejemplo un traumatismo acústico, se produce un fallo en la señal coclear no llegando así la información esperada al cerebro. Cuando esto sucede y nuestro cerebro detecta que hay un déficit en la señal se produce una reorganización cerebral, que intentando compensar dicho déficit nos lleva a una sobrerrepresentación cortical. Esta sobrerrepresentación, este sonido inexistente que solo quien lo padece lo puede escuchar, es lo que llamamos “ACÚFENO”. Podríamos compararlo con el dolor del “miembro fantasma”, las sensaciones y molestias que una persona percibe en un miembro que le han amputado y ya no tiene.

Tratamiento psicológico de los acúfenos

A la hora de comenzar el tratamiento para acúfenos hay varios pasos que tenemos que seguir.

En primer lugar, es necesario haber visitado a los médicos especialistas con el fin de descartar cualquier enfermedad, lesión o trastorno que de no ser diagnosticado a tiempo nos pueda suponer un problema de salud.

Descartado cualquier problema fisiológico es importante la evaluación del estado de ánimo de la persona. Dicha evaluación se lleva a cabo a través de un diagnóstico psicológico.

Es habitual que la persona afectada de acúfenos se muestre nerviosa, irritable, apática, triste, etc. Pero es importante evaluar si estas emociones son reactivas al problema, en cuyo caso entran dentro de la normalidad o por el contrario ya han alcanzado el grado de patológicas, desarrollándose así un trastorno de ansiedad o de depresión. No hay que confundir nerviosismo con ansiedad o tristeza con depresión.

El objetivo que se persigue en este tratamiento es conseguir que la persona llegue a habituarse de tal manera al acúfeno, que deje de percibirlo completamente o al menos que su percepción disminuya tanto que le deje de suponer un problema o una merma en su calidad de vida.

Trabajamos con diversas técnicas, teniendo en cuenta las características de personalidad de la persona afectada, ajustando así el tratamiento con el objetivo de obtener los mejores resultados.

Entre las diversas técnicas utilizadas en este tratamiento se encuentran:

  • Reestructuración cognitiva: Ya que a veces necesitamos poder cambiar una serie de ideas erróneas que la persona puede tener sobre su acúfeno y sus consecuencias.
  • Relajación: Hay diferentes técnicas con las que podemos llegar a un estado de relajación óptimo, no únicamente para poder habituarnos al acúfeno, sino para poder afrontar más adecuadamente las diferentes situaciones que se nos pueden presentar en la vida. Desde la relajación progresiva de Jakobson, la relajación utilizando la respiración diafragmática, hasta la relajación autógena.
  • EMDR: Nos permite quitar la perturbación que supone la escucha del acúfeno, así como superar los miedos y las conductas de evitación que pueden desembocar en una fobia al acúfeno.

Tratamiento del acúfeno mediante neurofeedback

Ya que el origen del acúfeno es neurológico, uno de los mejores abordajes posibles para tratarlo es la técnica de neurofeedback, que trabaja directamente sobre la actividad eléctrica del cerebro.

Para poder aplicar el neurofeedback en un caso de acúfenos, debemos asegurar primero, mediante un diagnóstico por electroencefalografía cuál de las actividades neurológicas asociadas al acúfeno están presentes con mayor intensidad.

Casi todas las personas que sufren acúfenos tienen muy elevada una red que tiene que ver con la somatización. Esa red actúa en varios ámbitos, siendo responsable, entre muchas otras cosas, del umbral de percepción. Cuando está sobreexcitada magnifica nuestra percepción, siendo responsable de fenómenos de hiperacusia y magnifica los acúfenos.

En muchos casos, el acúfeno está asociado a una actividad elevada en los lóbulos temporal y/o parietal. El lóculo temporal es el que se encarga del sistema auditivo, mientras que en el lóbulo parietal se manifiestan algunas actividades relacionadas con la ansiedad.

En otros casos, las personas que padecen acúfenos tienen muy elevada la activación eléctrica general, a la que llamamos arousal.

La técnica de neurofeedback para el tratamiento de los acúfenos se basa en reducir las actividades eléctricas neurológicas que se han citado, dando prioridad a aquella o aquellas de mayor magnitud en la persona que padece los acúfenos.

La reducción de estas actividades conlleva la reducción del síntoma, con resultados consistentes en el tiempo.

 No hemos de olvidar que el acúfeno se produce por una sobrerrepresentación en nuestra corteza auditiva de las zonas limítrofes a la lesión coclear, producida a consecuencia de la falta de señal en la cóclea y gracias a la plasticidad cerebral nuestro cerebro intenta compensar esta falta de información que no le llega y que se intensifica cuando aumenta la actividad cerebral.

Fibromialgia

La fibromialgia es un trastorno caracterizado por dolor musculoesquelético crónico generalizado, que en ocasiones también afecta a las vísceras. Los dolores musculoesqueléticos pueden afectar a los músculos, articulaciones, tendones, ligamentos y huesos. Habitualmente va acompañado de problemas de fatiga, insomnio, laxitud, entumecimiento, memoria, ansiedad y estado de ánimo. También es habitual que las personas que padecen fibromialgia también padezcan síndrome de colon irritable, trastornos temporomandibulares y cefaleas.

La fibromialgia es el más frecuente de los trastornos que provocan dolor generalizado.

Se consideran dos formas de inicio de la fibromialgia:

  • Los síntomas empiezan después de un desencadenante claro:
    • Trauma
    • Cirugía
    • Infección
    • Estrés significativo
  • Los síntomas se acumulan gradualmente con el tiempo, sin evento de activación.

 

Un macro estudio realizado en España en el año 2000 sobre la prevalencia de enfermedades reumáticas en la población española arrojaba los siguientes datos:

  • Españoles afectados de dolores musculoesqueléticos: 8,1%
    • Españoles afectados por dolores musculoesqueléticos crónicos: 5’1%. Se considera dolor crónico si su duración es superior a 3 meses.
      • Españoles afectados por fibromialgia: 2,4%. Se considera fibromialgia si una presión moderada en la exploración física desencadena dolor en más de 11 puntos, sobre 18 previamente definidos (occipucio, cervical bajo, trapecio, supraespinoso, segunda costilla, epicóndilo, glúteo, trocánter mayor y rodilla, todos ellos en ambos lados del cuerpo).
        • Mujeres españolas afectadas por fibromialgia: 4,2%
        • Hombres españoles afectados por fibromialgia: 0,2%

 

Como se puede calcular de los datos anteriores, del total de la población española que padecen dolores musculoesqueléticos el 63% son crónicos mientras que sólo el 37% son ocasionales. Igualmente se calcula que del total de afectados por dolores musculoesqueléticos crónicos casi la mitad, el 47%, cumple los criterios para fibromialgia. Por último, de los españoles afectados por fibromialgia, el 95,5% son mujeres mientras que sólo el 4,5% son hombres.

El mismo estudio indica que la edad tipo para padecer fibromialgia es de los 40 a los 50 años.

Algunos autores consideran la fibromialgia como un conjunto sintomático, que sería la expresión común de varios síndromes distintos, que cursan con una manifestación similar de dolor generalizado y que provocan una respuesta inadecuada de los mecanismos reguladores del dolor del cerebro. Sin embargo, sea una única la causa o varios desencadenantes de la misma sintomatología, los análisis neurofisiológicos parecen ser similares para la mayoría de los afectados.

Diferentes estudios parecen confirmar que la base de la fibromialgia se encuentra en una inadecuación del sistema nociceptivo, el encargado de discriminar cuando un estímulo es amenazante para nuestro cuerpo, que considera dañinos estímulos que realmente no lo son. Dicho de forma más coloquial, que el umbral del dolor se encuentra muy bajo en personas que padecen este trastorno.

Se ha descartado de forma casi unánime que el problema pueda estar en el sistema periférico, es decir, que se deba a una deficiencia en los receptores sensoriales o en la trasmisión de la información hasta el cerebro. Por lo tanto, si el problema no está en el origen ni en la transmisión debe estar en la interpretación del estímulo, es decir en el cerebro.

Los estudios realizados con resonancia magnética funcional sobre personas con fibromialgia muestran que ante un estímulo doloroso se activan las mismas áreas del cerebro que en personas que no padecen este trastorno, pero se activan ante estímulos menores y tardan más en desaparecer dicha excitación.

Por otra parte, estudios realizados con resonancia espectroscópica en personas afectadas de fibromialgia han mostrado una mayor presencia de glutamato, un neurotransmisor con funciones excitatoria, en algunas zonas del cerebro relacionados con la interpretación de un estímulo como doloroso. Igualmente se ha encontrado un déficit de neurotransmisores encargados de funciones inhibitorias en regiones del cerebro implicadas en la modulación del dolor. Estas diferencias podrían explicar por qué las personas afectadas con fibromialgia sienten más dolor y con menos estímulo y por qué tarda más en calmar la sensación de dolor.

Además, esta desregulación podría explicar algunos de los síntomas comúnmente asociados a la fibromialgia.

Estas alteraciones funcionales parece que tienen también un correlato anatómico, pues estudios de resonancia volumétrica de personas afectadas por la fibromialgia muestran alteraciones volumétricas en la corteza cingular, la corteza insular, la amígdala y el giro-hipocampal. Todas estas estructuras están situadas bajo la corteza frontal y están relacionadas con la regulación emocional.

Tratamiento de la fibromialgia mediante neurofeedback

Hasta hace muy poco no había ningún medicamento aprobado oficialmente para el tratamiento de la fibromialgia. Recientemente se ha aceptado la pregabalina, que según diversos estudios sería eficaz sobre un 98% de los afectados de fibromialgia y reduciría la sensación percibida de dolor entre un 30 y 50%. Si bien, los estudios longitudinales muestran que a los 6 meses de tratamiento a un 32% de las personas tratadas con pregabalina había dejado de hacerle efecto.

Otros remedios que han probado una cierta eficacia en la reducción de la sensación de dolor han sido el uso de diferentes técnicas de relajación, reducción de estrés y el ejercicio físico. Si bien, como la medicación, tienen un efecto limitado.

Los estudios realizados con tratamientos de neurofeedback de personas afectadas de fibromialgia mostraron resultados similares a los de la medicación, en algunos aspectos, y mejores en otros. Así, la reducción del dolor se cuantificó en un 40%, similar a la evaluada con la pregabalina, pero la sensibilidad al dolor se redujo en un 79%. Además, aunque no hay estudios longitudinales específicos para la fibromialgia, todos los estudios sobre los efectos en neurofeedback en otros campos muestran que los efectos se mantienen a largo plazo.

Además, el neurofeedback ha resultado eficaz para el tratamiento de la mayoría de los síntomas comórbidos de la fibromialgia, como la ansiedad, depresión, insomnio, cefaleas, etc.

Trastorno de conversión

Un caso extremo de malestar psicosomático sería el denominado trastorno de conversión, en el que se llega a perder capacidades voluntarias, tanto motoras como sensoriales.

Quizás el caso más llamativo de este trastorno sería la ceguera psicológica. En la persona que lo padece no existe ningún problema oftalmológico o neurológico que lo justifique, pero la percepción visual desaparece. La respuesta al estrés, explicada en la sección dedicada al trastorno de síntomas somáticos, no podría justificar esta pérdida de visión. Estamos ante una ansiedad tan elevada que, en vez de actuar a través de la vía simpática, actúa directamente sobre la propia neurología.

Todos los trastornos de conversión son similares en lo que respecta a la vía de acción, no se pueden explicar por medios clínicos, ya sean fisiológicos o psicosomáticos, así que se están produciendo directamente por un funcionamiento anómalo de tipo neurológico, que no está justificado por una causa física.

Algunos de los síntomas propios de un trastorno de conversión serían:

  • Debilidad
  • Parálisis total o parcial.
  •  Temblores
  • Contracciones musculares o movimientos involuntarios repetidos e intermitentes (movimientos distónicos o mioclonía).
  • Dificultad para caminar (trastorno de la marcha).
  • Dificultad extrema para tragar (disfagia).
  • Pérdida del timbre de la voz o de la propia voz (disfonía).
  • Omisión de sonidos o sustitución de unos sonidos por otros (dislalia).
  • Ataques epilépticos.
  • Perdida de alguno de los sentidos o de la percepción del dolor.

Tratamiento del trastorno de conversión

Aunque es un trastorno que pueda parecer muy extremo (estar paralizado, ciego o sufrir convulsiones sin causa aparente) su tratamiento es muy similar al utilizado para el trastorno de síntomas somáticos.

Aunque este tipo de trastornos no está clasificado dentro del grupo de los trastornos disociativos, los disparadores en ambos casos suelen ser similares. Las personas que lo padecen, además de estar sometidas a una situación continuada de estrés o ansiedad, suelen presentar una disociación entre lo que son y lo que les gustaría ser. La imagen que tienen de sí mismos no se corresponde con su yo real, con el rol social, familiar o laboral que tienen que desempeñar.

Por lo tanto, el tratamiento además de tratar las causas emocionales de una mala respuesta al estrés, como se haría en un caso de dolores o molestias psicosomáticos, debe incidir en la integración entre el yo ideal y el real.

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Manuel Olalla

Manuel Olalla

Psicólogo clínico especializado en terapia cognitivo conductual y neuropsicología.

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