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Obsesiones, compulsiones y su tratamiento

¿Qué son las obsesiones y las compulsiones?

En ambientes clínicos es común oír hablar de obsesiones y compulsiones, muchas veces como si fueran la misma cosa o tuvieran que ir siempre unidas, pero, aunque es lo habitual, cada uno de estos dos conceptos tienen su propia entidad y son perturbadores por sí mismos, aunque no estén aunados.

Las obsesiones son pensamientos. Aunque no cualquier pensamiento, por su puesto, se trata de pensamientos intrusivos e inadecuados, que parece imposible detener o apartar. Su etimología latina es muy significativa, ya que viene del término latino obsessio, que significaba “idea fija en la mente”, y a su vez este término derivaba de obsideo, que significa asedio. Así que la simbología es bastante clara, es una idea que nos asedia y sitia nuestra mente y de la que no nos podemos librar, al menos fácilmente.

Esos pensamientos persistentes nos pueden aparecer en forma de razonamientos, imágenes o de simples impulsos.

Además de intrusiva, una obsesión es inadecuada, y esta es una de las características que más angustia provoca. Sentimos la obsesión como algo ajeno, que no es propio de nuestro pensamiento habitual, que nos es extraño. Aun así, somos conscientes que el pensamiento surge de nuestra mente y eso nos angustia aún más, al no ser capaz de entender por qué se ha producido.

Cuando hablamos de obsesión en términos clínicos, hemos de tener en cuenta precisamente esa alienación de nuestro pensamiento, ya que las obsesiones en este ámbito no están relacionadas con temas de nuestra vida cotidiana o de incertidumbre sobre nuestro futuro. Es decir, no se deben confundir preocupaciones con obsesiones. Nos preocupamos por el dinero, el trabajo o la familia, pero nos obsesionamos con la limpieza, el orden o la muerte.

Las obsesiones más habituales, aunque ni mucho menos las únicas, son:

  • Contaminación: miedo a ensuciarnos o contagiarnos tocando cosas o personas.
  • Verificación: nos preguntamos una y otra vez si hemos hecho alguna acción habitual y si la hemos hecho bien: cerrar el coche, cerrar la puerta, apagar el gas. Algunas veces llegamos a obsesionarnos con la idea de haber hecho daño a alguien, aunque no haya una causa lógica para pensarlo, y nos invade la necesidad de comprobarlo.
  • Orden: la necesidad de ordenar las cosas o colocarlas de una forma determinada, también la necesidad de hacer las cosas por un orden concreto e incluso de estructurar los pensamientos de forma organizada.
  • Acumulación: se siente la necesidad de coleccionar, y de cada colección tenerlo todo, necesidad de no tirar nada que pueda llegar a ser útil, aunque sea de interés dudoso.
  • Impulsos nefastos: se nos ocurren acciones violentas, que nos son ajenas, y se nos repiten tantas veces que llegamos a temer que vayamos a cometerlas: herir o matar a un ser querido o a un desconocido, cometer profanaciones o actos moralmente inadecuados.
  • Pesimismo: se imaginan las más inusitadas catástrofes y se puede pensar durante horas en sus consecuencias, casi siempre relacionadas con nuestra vida cotidiana: ser despedido, perder a un hijo, ser atropellado.

 

Las compulsiones son acciones, físicas o mentales, que tenemos la necesidad de ejecutar para reducir la angustia. Para que sean una compulsión no nos tienen que proporcionar una gratificación, sino más bien al contrario, nos suponen un esfuerzo, que la mayoría de las veces en superfluo, aunque no lo sintamos como tal. Son conductas desproporcionadas o innecesarias. Las usamos para exorcizar una angustia de la que no podemos librarnos de otra manera, aunque esa angustia, en general, se deba a un pensamiento absurdo, normalmente obsesivo, o una preocupación excesiva.

La etimología de obsesión también es latina. El origen del término está en el vocablo compulsio, que significaba mandato. Lo que de nuevo es muy coherente, ya que una compulsión es una especie de mandato interno, que nos damos nosotros mismos, y que debemos obedecer de forma apremiante.

Algunas de las compulsiones más habituales son: contar, iterar, lavarse, limpiar, ordenar y verificar.

Las obsesiones y las compulsiones, suelen ir unidas, por ello se suelen nombrar juntas. Algunas de las parejas habituales son:

  • La obsesión por la contaminación compele a limpiar o lavarse. también puede llevar a una conducta evitativa extrema, tratando de no tocar nada ni ser tocado por nada.
  • La obsesión por la verificación compele a comprobar repetidamente las cosas.
  • La obsesión por el orden compele a ordenar y organizar.
  • La obsesión por la acumulación compele a almacenar y conservar cosas innecesarias.
  • La obsesión por los impulsos nefastos compele a recitar mentalmente secuencias repetidas, rezar o escapar.

TOC (trastorno obsesivo-compulsivo)

Un trastorno obsesivo-compulsivo se caracteriza por padecer obsesiones y/o compulsiones que nos producen malestar de forma frecuente y que ocupan una parte significativa de nuestra vida. En términos de tiempo, se considera que se padece este trastorno cuando las obsesiones o compulsiones nos ocupan más de una hora diaria.

En el punto anterior se explican bastante extensamente las obsesiones y las compulsiones, por lo que no se va a incidir más en ellas, tan sólo nombrar que hay muchos más tipos de los explicados, como: contar líneas o puntos de cualquier superficie, caminar sin pisar líneas o marcas específicas del suelo, contar mentalmente listas de cosas: los reyes godos, contar hacia atrás, ríos de Asia, etc.

Es bastante frecuente que las personas que desarrollan un trastorno obsesivo-compulsivo hayan padecido previamente un trastorno de tic.

El trastorno obsesivo-compulsivo se clasifica según la percepción que tenga la persona que lo padece de su problema:

  • Con introspección buena o aceptable: Si se sabe que las creencias obsesivas son infundadas o que pueden serlo.
  • Con poca introspección: Si se reconoce que las creencias obsesivas pueden ser infundadas.
  • Con ausencia de introspección/con creencias delirantes: Se está convencido de que las creencias obsesivas son ciertas.

Trastorno de ansiedad por enfermedad (hipocondría)

Aunque técnicamente no se considera un trastorno de tipo obsesivo, hay grandes similitudes entre los trastornos obsesivos y la hipocondría, así como una gran similitud del tipo de afrontamiento emocional que tienen los pacientes de ambos grupos.

El nombre clínico de la hipocondría es trastorno de ansiedad por enfermedad, que identifica a las personas que sienten una preocupación desmedida y no justificada de padecer o contraer una enfermedad grave. Esa preocupación genera ansiedad y comportamientos excesivos respecto de esa preocupación, ya sea de comprobación continuada de la presencia de síntomas como de evitación a acudir a servicios de salud.

El perfil emocional de las personas que padecen este trastorno suele correlacionar con personas que durante la infancia han sufrido algún tipo de estigma de debilidad, ya sea en el seno familiar o entre sus iguales. Por ello, el tratamiento psicológico para superar la hipocondría suele asentarse en técnicas de tipo psicodinámico, que ayudan a superar desajustes emocionales de la infancia que afectan en el presente.

Trastorno dismórfico corporal

Es un trastorno también obsesivo, pero enfocado en el propio cuerpo. Las personas que padecen este trastorno encuentran imperfecciones en su cuerpo que, o bien no existen o no son tan significativos para la importancia que se les da.

Normalmente, en esta categoría no se incluyen los que tienen que ver con la grasa y el peso corporal, que suelen ser trastornos alimentarios, aunque también puede darse el caso si se trata de una preocupación por la acumulación adiposa en un lugar determinado o de una forma determinada que nos obsesiona: como cuelga la grasa en los brazos, la doble papada, etc.

Cuando se padece este trastorno estamos frecuentemente -en realidad en cuanto pensamos en ello- realizando relacionadas con el problema, que pueden ser:

  • De observación: nos miramos al espejo o a las partes de nuestro cuerpo que nos preocupan, nos comparamos con los demás para ver si a los otros les pasa lo mismo, etc.
  • De acomodación: nos aseamos, nos peinamos, escondemos ante los otros la parte que no queremos mostrar, ya sea cambiando de postura, ofreciendo a su vista una parte del cuerpo distinta, tapándonos con objetos de forma disimulada, etc.
 

Un caso especial de este trastorno es la dismorfia muscular, en la que la persona, aparte de otras posibles preocupaciones por su físico, le preocupa ser poco musculoso.

Como en el caso del trastorno obsesivo-compulsivo, podemos ser muy conscientes, poco conscientes o nada conscientes de lo irracional que son las creencias que nos provocan este trastorno.

Trastorno de acumulación

Cada vez es más frecuente la difusión en las noticias de casos extremos del denominado síndrome de Diógenes. Este síndrome se caracteriza por el abandono de uno mismo, tanto en lo personal como en lo social, el confinamiento en el propio hogar y por la acumulación de objetos inservibles y basura.

Realmente el nombre es poco afortunado, pues el filósofo Diógenes, coetáneo de Platón y Aristóteles, predicaba la renuncia de todo lo superfluo y la crítica a las normas sociales. Así pues, vivía en la pobreza -en el interior de un barril- porque nada necesitaba: vestía una sencilla túnica, bebía conteniendo el agua entre sus manos, para no necesitar vaso, y apoyando la comida en el pan, para no necesitar plato. Vivía rodeado de perros, porque consideraba que la conducta animal era más pura y digna de ser imitada que las absurdas normas sociales y la separación de clases. Así que no acumulaba, ni se abandonaba, ni se aislaba.

Sin embargo, no todos los que acumulan padecen el síndrome de Diógenes. Existe un trastorno de acumulación que padecen muchas personas que llevan aparentemente una vida normal y no enclaustrada.

Los que lo padecen tienden a acumular cosas, sin que sean especialmente valiosas ni útiles, porque sienten un profundo malestar si tienen que pensar en deshacerse de ellas, hasta el punto que se acumulan en su hogar; a no ser que convivan con terceros y estos condicionen su convivencia a que se elimine o limite esa acumulación superflua y excesiva.

 

Una variante de este trastorno conlleva la adquisición excesiva, es decir, se consume de forma continuada para aumentar las cosas a acumular.

Se califica el trastorno según seamos muy conscientes, poco conscientes o nada conscientes de lo problemático que resulta para nosotros y nuestra vida esa acumulación incesante de cosas.

Tricotilomanía

Este término fue acuñado por un dermatólogo francés, François Henri Hallopeau, a partir de tres vocablos griegos:

  • θρίξ, que se translitera thrix y que significa cabello.
  • τίλλω, que se translitera tillo y que significa depilar o desplumar.
  • μανία, que se translitera manía y que significa locura.

Todo junto sería una demencia que consiste en arrancarse los cabellos.

Y en eso básicamente consiste este trastorno, en arrancarse pelos, normalmente de la cabeza, pero también de otras partes del cuerpo, como cejas, pestañas, cara, vello púbico, brazos o piernas. Pero como en los casos anteriores, se trata de un comportamiento compulsivo, que no se puede evitar y que sirve para disminuir la ansiedad, aunque parezca absurdo.

Los que lo padecen pueden llegar a presentar calvicies evidentes, en algunos casos, localizadas en forma de calvas, pero en otros casos puede ser más de la mitad de la cabeza.

La conducta de arrancarse el pelo puede ser automática, sin que la persona esté dándose cuenta de lo que hace, y dirigida, en la que se realiza la conducta de modo voluntario y meticuloso. Normalmente los que padecen tricotilomanía suelen manifestar ambos comportamientos en diferentes momentos. En ese sentido es muy similar a comerse las uñas, donde pueden verse ambos comportamientos en diferentes momentos.

Trastorno de excoriación

La excoriación es el acto de desgastar o arrancar la piel, dejando la carne al descubierto. En el entorno clínico es una conducta compulsiva, que no se puede evitar a pesar de que se intenta y que realizamos como un método de liberar la ansiedad, por el que nos dañamos la piel produciendo lesiones cutáneas.

Como en la onicofagia, que es el nombre técnico que se le da comerse las uñas, o en la tricotilomanía, que se ha comentado en el punto anterior, son compulsiones que podemos realizar de forma automática o deliberada, que no podemos controlar, aunque lo intentemos, que terminan provocando daños físicos y estéticos y que pueden terminar afectando a nuestra vida social y laboral, debido a la vergüenza que supone mostrar ante los demás los efectos de nuestra compulsión no controlada.

Tratamiento psicológico de obsesiones y compulsiones

La terapia conductista es una de las que más rápidamente actúan en el caso de compulsiones. Por una parte, mediante registros, ayuda a ser consciente del alcance del trastorno. Seguro que si a cualquiera se nos pregunta cuántas veces nos rascamos al cabo del día diremos que muy pocas o ninguna, pero si tenemos que llevar un registro y nos obligamos a apuntar cada vez que nos rascamos, el resultado nos sorprendería. Por otra parte, el conductismo ayuda a limitar las compulsiones de forma gradual y controlada.

Sin embargo, el control de las obsesiones necesita algo más que conductismo. Es mucho más difícil controlar el pensamiento que las acciones. Aunque la técnica de registro puede ser útil en ambos casos, parar el pensamiento se requiere un trabajo más profundo y no siempre efectivo. Por eso, ante las obsesiones es necesario un abordaje terapéutico más complejo.

Como se comentaba previamente, existe un perfil de afrontamiento emocional común en casi todos los casos de obsesiones. Es muy habitual ver este trastorno en personas que de niños fueron considerados débiles o inadecuados en diferentes aspectos (enfermizos, debiluchos, tímidos, apocados, lentos, etc.) y que sin embargo de adultos han aprendido a dar un aspecto de dureza, que esconde los miedos infantiles provocados por haber sido etiquetados como débiles. Esa dureza no es más que una máscara que esconde la debilidad que aún se siente y que surge como diferentes tipos de obsesiones, que en algunos casos llevan a las compulsiones.

Por ello, el tratamiento psicológico para ayudar a acabar con las obsesiones necesita llegar a esa debilidad enmascarada y sanarla.

Tratamiento de obsesiones y compulsiones por neurofeedback

Existen muchos estudios sobre las bases neurológicas de los trastornos obsesivo-compulsivos[Enlace a 1.3], sin embargo, aún no se tiene la seguridad de cuáles son exactamente.

No obstante, la mayoría de los modelos explicativos a nivel neuronal tienen una base común y están de acuerdo en varios hechos básicos.

Para empezar, se sabe que hay dos neurotransmisores implicados.

  • La serotonina: ya que el tratamiento con fármacos que inhiben su recaptación (dejan más serotonina disponible en las sinapsis neuronales) mejora los síntomas de algunos casos diagnosticados de trastorno obsesivo-compulsivo
  • La dopamina: ya que en los casos en que el tratamiento con inhibidores de la recaptación de la serotonina no funciona puede hacerlo el tratamiento con bloqueantes de la dopamina y, además, la toma de estimulantes, que activa los circuitos dopaminérgicos, empeora el trastorno.

 

Por otra parte, los estudios neuroanatómicos parecen estar de acuerdo en que los trastornos obsesivos se originan por una mala regulación de las vías directa e indirecta que comunican los núcleos basales, los situados en la base del cerebro y encargados de los movimientos voluntarios, y la corteza frontal. Las últimas teorías mantienen que mientras la vía directa es la encargada de fijar la respuesta, por ejemplo, limpiar si se ve suciedad, la vía indirecta sería la encargada de regularla. Así, el trastorno se debería a un déficit en la vía inhibitoria de la vía indirecta.

Los estudios realizados mediante análisis de datos obtenidos en entrenamientos en neurofeedback han localizado que la mayoría de las personas que padecen obsesiones o compulsiones tienen muy elevada la actividad de las ondas muy rápidas en la corteza frontal.

La zona frontal del cerebro es dónde aparecen las frecuencias dominantes más rápidas, sin embargo, a partir de los 25 Hz (25 pulsaciones por segundo) se empieza a considerar muy rápida.

Usando un símil que pueda ser comprensible, ante un trastorno obsesivo-compulsivo es como si el cerebro funcionase demasiado rápido, no permitiendo que la información se procesara adecuadamente.

 

El tratamiento con neurofeedback de estos trastornos se basa en enseñarle al cliente a reducir las ondas más rápidas. Es un entrenamiento relativamente sencillo, que permite actuar por separado o junto otras técnicas para el tratamiento de las obsesiones.

Tratamiento de la ansiedad con neurofeedback

El neurofeedback es un apoyo adicional tanto al tratamiento conductista como al tratamiento a la base de la ansiedad[Enlace a 1.2].

En el caso de trastornos de ansiedad, reducirla ayuda tanto en la eliminación de síntomas como en la búsqueda de la base del problema. Al sentir menos ansiedad es más fácil trabajar con técnicas de afrontamiento propias del conductismo y elimina la inhibición que suele ir asociada a la búsqueda del origen de la ansiedad.

Eso se consigue reduciendo la hiperactivación cortical propia de los trastornos de ansiedad, lo que permite a la corteza cingular procesar los estímulos sin una excesiva interferencia perceptiva.

También ayuda en la compensación interhemisférica, ya que es habitual que en trastornos de ansiedad se dé dominancia hemisférica en algunos rangos de frecuencias.

Con todo ello, disminuimos la sensación de ansiedad, facilitando la labor de otras técnicas terapéuticas.

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Manuel Olalla

Manuel Olalla

Psicólogo clínico especializado en terapia cognitivo conductual y neuropsicología.

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